心力衰竭合并肾功能不全的诊疗原则

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心力衰竭合并肾功能不全的诊疗原则
            首都医科大学附属北京同仁医院　 付亚琼
                  心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关, 改善伴有慢性肾功能不全心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。
                      肾功能不全与心力衰竭的关系　

                                    
肾功不全常与心力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物治疗过程中严密监测肾功能是很必要的


                      心力衰竭时肾脏是许多神经-体液和血流动力学变化作用的靶器官。
                  肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。
                      美国麻省布莱罕妇女医院的 Claudia U. Chae 等分析了 3618 名参与者（平均 78.3+5.4
                  岁）的前瞻性资料得出结论：老年人肾功能不全，可以增加充血性心力衰竭（CHF）的危险，轻度肾功能不全也促进 CHF
                  的发展。反之，心力衰竭也可影响肾功能，引起急性或慢性肾功能衰竭，进一步导致心血管情况的恶化。
                      心力衰竭合并肾衰竭的类型
                      肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。
                      急性肾衰竭
                      心力衰竭状态下，最常合并的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的减少与肾小球滤过率 (GFR)
                  的减少反射性激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS)
                  ，肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、低尿钠浓度（＜20mmol/L）
                  及高尿渗透压 （＞1.5 倍血浆渗透压） 。如心力衰竭不能改善，会导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管坏死 (ATN)
                  。
                      慢性肾功能不全 (CRF)
                      CRF 最常见的原因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等疾病，透析治疗患者致病及致死原因中，心血管疾病占所有原因的
                  50
                  ％。心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常及动脉粥样硬化也是肾功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中，心功能不全是很常见的，在患者有透析指征前，
                  30 ％的患者有心力衰竭症状， 80 ％的患者超声心动图检查异常。 CRF
                  常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化相关并与血管及心脏瓣膜钙化有关。
                      心力衰竭合并肾功能不全的治疗

                                     改善伴有慢性肾功能不全心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。


                      （1）高血压
                     
                  大部分患者有不同程度的高血压，高血压可引起左心室扩大、心力衰竭以及加重肾损害。良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿。已发生肾功能不全者，控制血压在
                  125/75mmHg 。
                      （2）糖尿病
                      对于糖尿病患者，应更严格地控制血压
                  （＜135/85mmHg），同时严格控制血糖（HbAlc＜7.0％），以减轻高血糖对肾功能及心功能的损害。
                      （3）用他汀类药物控制升高的 LDL- 胆固醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。
                      （4）饮食疗法
                      限制蛋白 （＜0.6g/kg
                  体重/日），摄入的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸。另外还要限盐，每日摄入盐量不超过
                  6g 为宜。尿少、水肿者还要严格控制进水量。
                      （5）其他药物
                      红细胞生成素（EPO）与磷结合剂、叶酸、维生素 B6与 B12的应用。 EPO
                  治疗肾衰竭贫血疗效显著，贫血改善后，心功能、精神状态和精力均会改善，能提高患者生活质量。开始时， EPO 每次用量为
                  50U/kg 体重，每周 3 次。每月查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），如每月 Hb 增加少于 10g /L 或
                  HCT 少于 0.03 ，则须增加 EPO 的每次剂量 25U/kg 。直至 Hb上升至 120g/L 或 HCT 上升至
                  0.35 。此时剂量可逐渐减少，在维持上述水平的前提下，每个月调整 1 次，每次减少 EPO 用量约 25U/kg
                  。治疗过程中还要特别注意电解质紊乱 （低钾和高钾血症及低镁和高镁血症）
                  和代谢性酸中毒，因为其不但是肾功能不全加重的因素还可引起心律失常，降低对治疗的反应，恶化预后。
                      肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项

                                     由于能够抑制前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避免非甾体类抗炎药与ACEI合用。


                      （1）
                  ACEI　具有逆转左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会引起一些临床问题：ACEI会导致GFR急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约15
                  ％～30 ％出现血肌酐显著升高(＞
                  0.5ml/d1)，这是由于肾脏血流动力学的可逆性变化所致，并非由于肾脏的损害引起。因此，限制使用 ACEI
                  治疗的血肌酐极限标准没有明确的规定，一般的原则是当血肌酐水平达到或者超过 3.0mg/dL 时，必须进行认真的定期监测。
                     
                  （2）利尿剂　选用袢利尿剂，但大量利尿剂的应用可引起严重的电解质紊乱尤其是低钾血症，伴有肾功能不全患者，尿钾的排泄明显减少，血钾可能在正常范围，如果要加用保钾利尿剂或者
                  ACEI
                  必须在严密监测电解质和肾功能的情况下谨慎使用。肾功能不全时使用安体舒通可引起危急生命的高钾血症，尤其在糖尿病患者对肾素 -
                  血管紧张素 - 醛固酮系统的反应缺乏敏感性，这种缺陷再加上胰岛素缺乏，使患者容易发生致命的高血钾症，血清肌酐大于
                  221μmol/L（2.5mg/dL）时禁止使用。
                     
                  （3）***　可提高心力衰竭患者的运动耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响，应用时应当根据血清肌酐清除率调整***用量并监测其血药浓度、血钾浓度并观察中毒症状。
                      （4）
                  β受体阻滞剂　美托洛尔、比索洛尔与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监测，伴有水肿，心功能
                  IV 级患者避免使用。

踏**痕

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