急 性 中 毒

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急性中毒是急诊医学的重要组成部分。

　　毒物可分为：

　　1.工业性：铅、茶等

　　2.农药：有机磷、***等

　　3.药物：安眠药、抗痨药

　　4.抗神经、精神病药（苯妥英钠、氯丙嗪）

　　5.有毒动植物：毒蛇咬伤

　　6.食物中毒：嗜盐菌感染及其它（一氧化碳中毒）。

　　由于某些毒物毒性大，吸收快，故发病急骤，症状严重，变化迅速。

　　—、过量引起的瞳孔缩小

　　（—）催眠、镇静药

　　1.以苯**为代表

　　（1）药物毒理 中枢抑制剂，可抑制延髓呼吸中枢及血管运动中枢。

　　（2）临床要点 瞳孔缩小、昏睡、呼吸抑制、尿少、尿闭。

　　2.以氯丙嗪为代表 与奋乃静、氟**醇同属酚噻嗪类

　　（1）药物毒理 对大脑皮层及皮层下中枢抑制，纹状体的多巴胺受体受抑，已酰胆碱受体增加，肾上腺素能α受体受阻。

　　（2）临床要点 椎体外系表现。急性过量者，表现为镇静、瞳孔缩小和**性低血压。胆汁郁积性黄疸。

　　（二）有机磷中毒

　　1.毒性及致死量

　　（1）剧毒类 甲拌磷

　　（2）高毒药 ***

　　（3）一般毒性药 ***、乐果

　　2.药物毒理 乙酰胆碱大量蓄积，表现为毒蕈碱样和烟碱样作用

　　3.诊断要点 有特殊蒜臭味、流涎、流泪、支气管分泌物增加，大汗淋漓、肌肉颤动、瞳孔缩小，由兴奋转人抑制态。

　　（三）**中毒：乃**受体纯激动剂，昏迷，瞳孔针尖小，呼吸高度抑制为三联征。

　　治疗重症：纳洛酮2mg静脉推，1.2mg静脉滴注（加入GS）视病情，隔十几min至2小时重复注射。

　　4.特殊治疗

　　二、过量引起的瞳孔扩大

　　（一）颠茄碱类

　　1.曼陀罗中毒 口渴、瞳孔扩大、复视、语言含糊、行走不稳、幻觉。

　　2.东莨菪碱

　　3.特殊治疗 拟胆碱能神经药，如毛果芸香碱5～10mg。

　　（二）催眠镇静药 ***过量

　　（三）抗惊药物 以苯妥英钠为代表

　　1.诊断要点 轻者头痛、呕吐、眩晕、复视、言语不清和各种皮疹。重者幻觉、发热、黄疸、ALT增高、全身剥脱性皮炎、全身淋巴腺病、慢性淋巴瘤。中毒剂量：体温升高、步态僵硬、眼球震颤、瞳孔散大。

　　放射免疫法测定苯妥英钠浓度：

　　正常值10～20μg/m1

　　中毒时＞20ug/ml 眼震

　　＞30μg/ml 共济失调

　　＞40μ/m1 嗜睡

　　2.特殊治疗 对心动过缓及传导阻滞用阿托品。

　　3.鉴别诊断 川崎病：Sezary,s syn（皮肤粘膜淋巴结综合征）

　　（四）三环类抗抑郁药 常用阿米替林、多虑平。

　　1.心动过速、烦躁、震颤。EKG表现QRS增宽、O-T问期延长。

　　2.特殊治疗 毒扁豆碱2～3mg静注。

　　（五）酒精中毒

　　1.诊断要点 口有酒味、瞳孔正常或散大、重症血压降低、呼吸浅弱。

　　2.特殊治疗

　　（l）葡萄糖，正规胰岛素。

　　（2）纳洛酮0.4～0.8mg。

　　（六）其它药物 奎宁、安坦、***等。

　　（七）**和***

　　1.**中毒 瞳孔散大、躁动、颤抖、唾液分泌↑、谵妄、意识模糊。

　　治疗 安定，重症患者安定10～30mg静脉滴注；轻症安定10mg肌肉注射。

　　2.***中毒（L. S. O.） 失去人格、视觉感知障碍、瞳孔散大、心动过速。
　　
　　治疗 安定，禁用吩噻嗪类。

　　三、幢孔无明显改变的药物及理化因素

　　（—）夹竹桃中毒 竹叶青煎服

　　1.诊断要点

　　2.特殊治疗 室速，用利多卡因0.4～0.8g、葡萄糖溶液500ml，在EKC观察下缓滴；房室传导阻滞，用苯妥英钠125～250mg加10%葡萄糖溶液20ml缓慢静注。

　　3.治疗进展 应用***抗体，其机理在细胞内***与蛋白结合，部分呈游离态，若注入抗体，结合游离***，并能将组织内的***引出至细胞外，以达到解毒作用。

　　（二）异烟肼（INH）中毒

　　1.毒理 周围神经炎和糙皮病样皮炎，脑内的γ-氨酪酸浓度减少。

　　2.诊断要点 昏迷、中毒性肝炎。

　　3.特殊治疗

　　（1）维生素B6 重症0.5～1g/d静滴

　　（2）烟酰胺（NAA） 0.5g/d静滴

　　（3）γ-氨酪酸 1.0g/d静滴

　　（三）肠源性青紫

　　1.毒理 硝酸盐被硝酸盐还原菌还原成亚稍酸盐，使正常的血红蛋白氧化成高铁血红蛋白。

　　2.诊断要点 皮肤粘膜呈紫蓝色、静脉血为紫黑色。

　　3.特殊治疗

　　（1）美蓝1～2m/Kg加GS慢推

　　（2）甲苯胺5m/Kg加GS慢推

　　（四）速灭灵、灭害灵中毒

　　（五）一氧化碳中毒

　　1.诊断要点 碳氧血红蛋白不能运输氧气，引起低氧血症。严重者皮肤粘膜樱桃红色、头痛、精神异常、震颤、惊厥、昏迷。血中测出碳氧血红蛋白超标。

　　2.特殊治疗

　　（l）使用密封的面罩或气管插管

　　（2）高压氧舱给氧

　　（六）强酸和强碱

　　（七）鱼胆中毒 腹痛、呕吐、急性肾功能不全（可逆）中毒性心肌炎、神经症状（感觉减退、麻木）。

　　（八）河豚鱼中毒

　　1.起病急，进展迅速。

　　2.先消化道症状，继而NS。

　　3.重症：呼吸困难、紫绀、瞳孔小→大、血压↓。

　　（九）***中毒

　　毒性大，发病急，症状重，累及损害器官多，严重者突然意识丧失，伴发作性、强直性剧烈抽痉。常规洗胃（早期、反复），静注安定止痉（强烈抽痉用丙戌酸钠），肌注二巯基丙磺酸钠、纳洛酮。

　　四、中毒的急救原则

　　清 迅速清除毒物

　　解 解毒药物的使用

　　排 输液和透析排除废物

　　维 维护患者的生命脏器功能防止衰竭

　　（一）催眠镇静药

　　1.清 包括催吐、洗胃、导泻。

　　（1）洗胃时间 服药6小时内

　　（2）洗胃液的选择

　　（3）洗胃方法及程序

　　2.解 使用特效解毒剂

　　（l）美解眠 对**类有效，对安定类无效。用法：50mg加5%葡萄糖溶液10～20ml，每隔5～15min静注，或0.2－0.3g加5%葡萄糖溶液500ml静滴，直至出现肌腱反射、肌肉颤动为止。

　　（2）利他林 对氯丙嗪、奋乃静、抗组织胺类药有效。10～40mg/次，每30min一剂由静滴注入。

　　（3）其他中枢兴奋药

　　（4）泰特（TAD）0.3/支，0.6静滴。指征：酒精中毒，药物毒性（肿瘤化疗，抗痨药，抗抑郁症，扑热息痛）有机磷中毒，肝疾患。

　　（5）安易醒Anexate为苯二氮卓类拮抗剂0.5mg/支=5ml，首刘静注0.3mg/15″以后每隔1'推0.lmg……总剂量2mg直至清醒。如撤药出现意外的迟反应，可静注5mg安定。慢！

　　3.排 利尿、透析、血浆置换

　　（l）输液

　　（2）透析疗法 对**类及溴化物效果最好。可析性毒物：如**类、溴化物、酒精。

　　（3）血浆置换法对**类中毒十分有效

　　（4）血液灌流 使用指征：①摄入药物已达到致死量；②血中药物浓度已达到危及生命者；③昏迷及休克；④昏迷使原有疾病加重者；⑤经一般治疗后，神志已清醒，但肝肾损害严重者。

　　4.维

　　（1）维护血压，使收缩压不低于90mmHg

　　（2）加强呼吸道管理，必要时气管切开

　　（3）维持水、电解质及酸碱平衡

　　（4）注意重要脏器的功能变化

　　（二）有机磷中毒

　　1.清

　　（1）大量清水或肥皂水冲洗污染的皮肤，禁用热水或酒精擦洗。

　　（2）洗胃须及时、彻底：DDVP可用2%苏打水洗胃，但***忌之，因可增加毒性。

　　2.解 阿托品是生理拮抗剂，起阻断乙酰胆碱与受体结合的作用

　　（1）阿托品的应用：

　　①早期、足量、维持、应尽快达到阿托品化。其特征为瞳孔散大，不再缩小，皮肤干燥，流涎消失，颜面潮红，心律加速，肺部罗音减少或消失。

　　②阿托品化后必须维持1～3d，一般1～2mg每小时1次，但须注意阿托品中毒的判断：如皮肤潮红、干燥、瞳孔极度散大、体温40℃以上、谵妄、幻觉、幻视、双手抓空、抽搐。

　　③非有机磷与有机磷中毒所造成的神志、呼吸、循环障碍的鉴别。

　　（2）复能剂的应用：

　　①早期应用。

　　②解磷定首剂0.4～1.2g加25%葡萄糖溶液20ml缓慢静注，并1～2g加0.9%生理盐水500ml静滴，20～30min滴完，6～8h重复一次，氯磷定副作用较小。

　　③解磷注射液：由中枢抗胆碱药茶那辛和周围作用较强的抗胆碱药阿托品及胆碱酯酶重活化剂（氯磷定）组成的急救复方。苯那辛对毒蕈碱样和烟碱样的中枢神经症状有较好的对抗作用。

　　重度中毒 “解磷”3支，肌注氯磷定300～500mg静滴。

　　中度中毒 “解磷”2支，氯磷定500～1000mg静滴。此法简便，治愈率高，死亡率低，病程短，花钱少。

　　（3）有机磷中毒时，2/3死于肺水肿及呼衰，表现为成人呼吸窘迫综合征，常有吸入性肺炎·故维护呼吸道通畅，及时吸痰至关重要。必要时气管切开，使用机械呼吸。

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谢谢