脑梗塞的外科治疗

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首先要明确一些概念，梗塞和梗死是一个概念，英文中都叫做“infarction”。脑梗塞又称为缺血性卒中，是指由于脑部血液{MOD}障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓的形成、腔隙性梗塞和脑栓塞。
       本文主要介绍脑梗塞外科治疗的一些手段，同时对介入治疗也作一定的介绍，主要有一下几个部分组成：
1.颅内血管重建，包括颅外－颅内动脉吻合术，颅外－颅内动脉架桥吻合手术，大网膜颅内移植术，颅外－颅内血管连通术。
2.颈动脉内膜切除术和大脑中动脉血栓摘除术。
3.介入治疗，包括经皮血管扩张成形术（PTA），血管内支架成形术。
4.大面积脑梗塞去骨瓣减压术。
颅内血管重建
1.颅外－颅内动脉吻合术
定义：将颅外的供血动脉与颅内受血动脉直接吻合。
适应证：
从症状上判断
（1）一过性脑缺血（TIA）其趋向是演变成完全性卒中。
（2）可逆性神经功能障碍（RIND）亦是手术适应证之一。
（3）进展性脑缺血（SIE）应否手术，目前意见尚不一致。
（4）进展性脑缺血（CS）经造影证实的大脑中动脉闭塞引起的急性卒中病人，如任其自然发展，20%能恢复，20%死亡，60%遗留神经功能障碍。
（5）全脑缺血：多数人不主张手术，但也有人认为手术能使50%的病人病情改善，甚至症状呈戏剧性好转。
（6）Moya***病
从DSA上判断
（1）供血动脉及受血动脉的大小：手术选用的头皮供血动脉内径及受血动脉的外径要够大，血管吻合术才能成功。
（2）脑动脉的狭窄程度：手术后能否保持吻合口的血流通畅，除了动脉的大小及手术技巧等因素外，脑动脉的梗阻程度也有一定的关系。
（3）动脉闭塞的部位：动脉闭塞的部位与手术效果有关。从手术效果来看，颈总动脉好于颈内动脉，颈内动脉颅外段好于颈内动脉颅内段，颈内动脉好于大脑中动脉。
（4）多发性血管病变：脑血管造影常发现有几个血管闭塞和/或狭窄，这种病人极易发生卒中而死亡。
（5）烟雾病
（6）外伤性颈内动脉闭塞。
评价：
颅外－颅内动脉吻合术已开展20多年，全世界已累积手术病例5000例以上，根据众多的病例报告来看，只要病人选择合适，手术效果是肯定的。术后症状及体征改善者占87%，24%的病人完全或近于完全恢复。
2.颅外－颅内动脉架桥吻合手术
定义：在颅外与颅内动脉之间移植一段血管，以完成颅外－颅内动脉吻合。
适应证：
（1）头皮动脉管径小于1cm，直接吻合困难者
（2）有头部外伤，开颅手术或放射治疗的历史，而无适当供血动脉可以选用。
评价：
颅外－颅内动脉架桥吻合手术是颅外－颅内直接吻合的一种替代性手术，操作比直接吻合复杂，效果也未必好，选用动脉做架桥血管时还会因其痉挛而造成梗阻，因此，不作为首选的手术方法。
3.大网膜颅内移植术
定义：因为大网膜具有丰富的血液{MOD}和很强的修复能力，能很快建立广泛的侧支循环，所以其在腹腔外也有很强的血管再生能力，因此，当身体某些局部血供不足时，可望利用大网膜的这一特点来增加血流{MOD}。
适应证：
颅外－颅内动脉吻合术的手术指征均可作为本手术的指征，但不具备颅外－颅内动脉吻合条件或颅外－颅内动脉吻合失败，颅内广泛的小血管硬化狭窄或闭塞，也可行此种手术。
评价：
大网膜颅内移植术是治疗缺血性脑血管病的一种新途径，国内可行这种手术200多例，一般持肯定态度。从国内200余例的手术病人看，近期疗效满意，有效者占90％以上。关于此手术的远期效果，适应证范围，手术合并症，例如，癫痫等问题，还有待今后进一步观察和研究。
4.颅外－颅内血管连通术
即将颅外的颞肌，头皮动脉缝于硬膜上，使其与大脑皮层的血管建立吻合，从而增加脑皮层的血流量。此手术方法主要用于治疗烟雾病。
颈动脉内膜切除术和大脑中动脉血栓摘除术
1.颈动脉内膜切除术
定义：颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。
颈动脉分叉部的粥样硬化斑主要引起两方面脑损害。第一，脑供血减少；第二，脑栓塞。尤以后者最具危险。
适应证：
（1）反复单侧颈动脉系统一过性缺血性发作（TIA），颈动脉狭窄超过70%，如双侧动脉均有狭窄，狭窄重侧先手术。如双侧狭窄相似，选择前交通充盈侧先手术。如颈动脉近端、远端均有病灶，应选近端先手术。
（2）如出现TIA，表现短暂单眼盲（黑蒙）发作或轻型完全型脑卒中，CT无大的梗塞或出血性梗塞及占位征，增强CTCT无血脑屏障破坏表现。尽管颈动脉狭窄程度未达到上述标准也应手术。
（3）单纯椎基底动脉系统TIA，手术指征不强。但如椎动脉3,4段狭窄严重，伴颈动脉系统侧支供血者，也可手术。
（4）无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度、侧支循环、溃疡斑部位，CT或MRI脑梗塞灶等决定手术与否。
（5）轻型进行性脑卒中内科治疗无效者，并有“（2）”的CT条件。
颈内动脉内膜切除术术前危险性分级：（Mayo Clinic标准）
分级   表现
1级  神经功能稳定，无严重内科和造影所见危险因素，仅有造影见单侧或双侧颈动脉溃疡，狭窄。
2级  神经功能稳定，无严重内科危险因素，有明显的造影所见危险因素
3级  神经功能稳定，有严重内科危险因素，有或无造影所见的危险因素
4级  神经功能不稳定，有或无内科及造影所见危险因素
5级  颈动脉急性闭塞引起偏瘫，常需同时做大脑中动脉栓子摘除术
①造影所见危险因素：同时存在颈内动脉虹吸段狭窄；在第二颈椎水平，远端颈内动脉斑块大于3cm，且病人颈部短而粗；对侧颈内动脉阻塞；溃疡灶内血栓形成。
②内科危险因素：心绞痛或半年内有新发的心肌梗塞；严重高血压（大于180/110mmHg）；慢性阻塞性肺疾患；年龄大于70岁；重度肥胖。
③神经功能危险因素：进展性神经功能缺失；单发性24小时内的神经功能缺失；继发于多发性脑梗塞的多发性神经功能缺失。
评价：
自1951年Spence首次手术成功以来，经过40多年大量手术病例总结，证明颈动脉内膜切除术是防止缺血性脑血管疾病的有效方法。
颈动脉内膜切除术的手术死亡率为1%左右，永久性大的神经功能缺失为1.2%，永久性小的神经功能缺失为1.4%。
2.大脑中动脉血栓摘除
1956年Welch完成第一例大脑中动脉血栓摘除术。
适应证和治疗窗：
急性大脑中动脉栓塞，治疗病人从动脉被栓塞到手术再通血管的时间，应在6-8小时，少数病人如有良好侧支循环，可延长到8小时。
评价：
有学者对20例行大脑中动脉血栓摘除的病人进行研究，发现术后大脑中动脉血流再通率达75%（16例）。虽然术前全部病人都有中至重度神经功能障碍，术后：优（无神经障碍）10%，良（轻度神经障碍）25%，好（虽有中度神经障碍，但生活自理或可工作）35%，差20%，死亡10%（2例）。
介入治疗
1.经皮血管扩张成形术（PTA）
定义：系指经皮肤穿刺动脉，送入特制的球囊导管，扩张狭窄的动脉，以恢复或改善动脉供血。
适应证:
（1）经内科治疗无效，表现为颈动脉系统或椎基底动脉系统脑缺血的TIA，轻型脑卒中。
（2）脑血管造影提示，严重动脉狭窄（大于70%），如双侧颈动脉或椎动脉均有病变，严重侧先治疗。
（3）造成动脉狭窄的病变应是血栓形成、粥样硬化斑、纤维肌肉营养不良，血管内膜剥脱。钙化的粥样硬化斑引起者不宜PTA。
（4）蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。
（5）急性脑栓塞时配合溶拴治疗。
（6）病人不适合外科手术，如有严重心脏病。
评价：
Clark等报道17例病人，全部病人表现反复发作脑缺血症状，经治疗无效。头颅CT无异常发现。脑血管造影证实22根脑动脉狭窄大于70%，其中椎动脉16根，颈内动脉或大脑中动脉6根。结果：PTA治疗成功率为82%，无死亡，脑动脉狭窄程度减至43%左右。PTA时2例发生脑卒中，其中一例发生大脑中动脉完全阻塞，虽再PTA并加溶栓，仍无效。另外1例扩张基底动脉，发生脑干穿通支阻塞，导致脑卒中。治疗后30天的病残率为9.1%（按血管计）或11.7%（按病人计）。长期随访8-54个月，未再发脑卒中。8例（12根血管）在6个月后脑血管造影见狭窄进一步减轻。3例病人在治疗前后做SPECT检查，显示术后全部病人至少改善20%。
2.血管内支架成形术
定义：用血管内置入支架，以保持管腔通畅。
适应证：
支架成形术的适应证较广泛，有时完全依术者的习惯而定。以下为其常见的适应证：从颈总动脉到颈内动脉虹吸部以下的任何部位的狭窄以及椎动脉狭窄都可用这种方法，包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良所致狭窄、动脉慢性炎症、颈动脉内膜切除术后再狭窄、PTA术中血管扩张不满意、PTA术后动脉壁形成夹层或再狭窄。随着技术的进步，颅内脑血管狭窄或许也是其适应证。
评价:
（1）夹层动脉瘤发生率明显降低，Theron行支架置入术93例，无1例发生。
（2）血管再狭窄的危险性从16%降低为4%，Yadav报道：术前平均狭窄为74.9%左右，支架置入后立即复查，平均残留狭窄为1.8%左右，经平均8个月随访，平均狭窄为19.4%。
大面积脑梗塞去骨瓣减压术
概述：临床上根据梗塞部位可分为大脑梗塞和小脑梗塞。大面积脑梗塞的常见原因有：颈内动脉剥离、动脉硬化性颈内动脉闭塞、心源性疾病、其他。大面积小脑梗塞的常见原因有：心源性栓塞、动脉粥样硬化、其他。大面积脑梗塞一旦形成，多表现为病情进行性加重，部分病人内科治疗有效，但仍有部分病人常规内科治疗无效，需行去骨瓣减压术。这种手术已在临床运用较久，近年报道有增多趋势。
适应证：
大面积大脑梗塞：
（1）病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期。
（2）CT见大面积脑梗塞和水肿，中线结构侧移大于5mm，基底池受压。
（3）颅内压大于30mmHg。
（4）年龄小于70岁。
（5）排除系统疾病。
大面积小脑梗塞：
由于大面积小脑梗塞死亡率极高，及时进行减压性手术的观点已在许多学者中形成共识，并认为手术是唯一有效的措施。手术目的不是针对脑梗塞本身，而是针对因脑水肿继发的脑干受压和脑积水。
评价：
文献报道，小脑大面积梗塞非手术治疗的死亡率高达80%，手术治疗的总体恢复率为63%，许多作者发现多数术前昏迷的病人于术后数小时到数天神志转清，CT复查脑积水消失，脑干受压解除。

清**雨

小脑大面积梗塞历来是神经内科医生治疗的难点，外科手术给了患者以更多的选择！
感谢楼主让大家有了新的认识，已加分奖励！

s****8

感谢wgdzxm斑竹支持！欢迎常来指导。

江***均

又认识了一些不知道的知识,谢谢楼主,

h***5

经典小结，感谢楼主
很受益哈

w****7

扫了盲了,还真不知道!