以下资源来源于《浙江中医药大学学报》2009年1-6期

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《内经》脾主四时理论探讨
作者：郑红斌    作者单位：浙江中医药大学
脾主四时理论作为中医藏象理论的重要内容之一，源出于古代五行时脏配属学说，在《内经》中得以形成，并在脾胃藏象系统的构建中发挥重要作用，同时脾主四时理论也对后世脾胃学派的形成与发展以及临床应用等均具有重要的指导意义。本文拟从其理论渊源、理论内涵以及临床指导意义几方面对其进行探讨。
　　1  理论渊源
     
　　五脏主时理论主要研究五脏与时令的对应配属关系及其时空架构与临床意义等，既是中医藏象学说的重要组成部分，也是研究人与自然关系这一中医整体观的重要内容。所谓脾主四时，即指脾所对应的时令是分布在四季之中，伴随着整个四季时节的推移而无时不在的关系，在一年四季中并无其自身明显的季节归属，此外也指脾不独主一季，而寄旺于四季月之末十八天，共合七十二天，所谓 “各十八日寄治”。这一理论起源于古代五行学说，首见在《管子》，奠定于《内经》，而成为中医研究脾的时脏关系的主要学术观点。
　　1.1  由来于五行学说  脾与时令的配属关系，中医主要有脾主四时及脾主长夏两种不同学说，其中脾主四时理论的源出，主要由来于中国古代五行与时令之间的配属关系，尤其是从四时季节与五行之间的相互匹配关系而产生。五行学说是古人阐释天地自然宇宙万物构成及其内在运行规律的学说，自《尚书·洪范》提出：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。” 后遂将其作为五行特性而用以归类宇宙万物，形成五个大的系统，在这五个系统当中，由于对方位认识的关系，古人在很早的时候就已认识到四维、五维的不同，也即由东南西北的四方，发展为符合五行的东南中西北五方的不同认识，如甲骨文卜辞中即有 “东土受年、南土受年、西土受年、北土受年” 的记载，又有 “戊寅卜，王贞受中商年，十月” 的记录［1］， “中商” 即商代建都于河南省安阳县一带，视为中国的中方。由此五方配五行，将四时季节对应于五方而提出了相应五行归类，即东方应春，南方应夏，西方应秋，北方应冬，而中央土则对应于四时，从而产生了脾土主四时的时脏对应理论。
     
　　中央脾土应对四时配属理论，首见于《管子》，阐发于《礼记》及《白虎通义》，《管子·四时》篇说：“中央曰土，土德实辅四时入出，以风雨节土益力。土生皮肌肤，其德和平用均，中正无私，实辅四时。春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏。大寒乃极，国家乃昌，四方乃服，此谓岁德”［2］。其中 “土德实辅四时入出” 戴望注曰：“旺在四时之季与之入出”、 “春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。” 即言五行之土不独主时而旺于四季。《礼记·乐记》说：“春生，夏长，秋收，冬藏，土所以不名时也。地，土别名也，五行最尊，故不自居部职也”［3］。《白虎通义》说：“土在中央，中央者土，土主吐，含万物，土之为言吐也。” “木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高”［4］。皆指出土在五行之中位居尊位，居中央而能生化木火金水四行，体现了古人 “贵土” 的观念。由此，四时与方位及五脏的配属关系就与 “东方曰星，其时曰春”、 “南方曰日，其时曰夏”、 “西方曰辰，其时曰秋”、 “北方曰月，其时曰冬” 并列而确定为东方应春属木主肝，南方应夏属火主心，西方应秋属金主肺，北方应冬属水主肾，中央应四时属土主脾。
     
　　脾主四时之末，其源出也与《管子》将一年360日分属五行，每行各72日所主有关，《管子·五行》指出：“日至睹戊子土行御，天子出令，命左右司徒内御……七十二日而毕。” 《礼记·月令》并说：“中央土，其日戊已。……天子居太庙太室。” 孔颖达《五经正义》注云：“四时系天年，有三百六十日间，以木配春，以火配夏，以金配秋，以水配冬，以土则每时则王十八日也，虽每分寄而位本末宜”［5］。所谓位本末宜，以四季言当辰、戌、丑、未月末各十八日，即四时末月之最后十八日寄旺，合而共计七十二日之数。
　　1.2  奠定在《黄帝内经》  《内经》是我国现存最早的医学典籍，其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一，而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响而有脾主四时与脾主长夏的不同见解，但其中仍以脾主四时理论为其主流而散见于多篇论文之中，如《素问·玉机真脏论》说：“然脾肺独何主？” 歧伯曰：“脾脉者土也，孤脏以溉四傍者也。” 帝曰：“然则脾善恶可得见之乎？” 歧伯曰：“善者不可得见，恶者可见”。“其善者不可得见” 即脾土不独主于时，而是脾土与四时无时无刻不在，伴随着整个时令，四时之中脾土均在，时时刻刻滋灌着四脏。因脾属土，而土能生万物，春夏秋冬四时皆靠土养，故四时之气中皆有土气，不可欠缺。在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织，故与自然界之土能长养万物类似。又如《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦。” 《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾……其味甘，其类土” 等，都将脾土置于中央方位，职司运化升清而具消化饮食水谷，化生水谷精微，并将水谷精微化生气血，充养全身的作用，即如同土地承载万物，充养万物，故后世将其称为 “后天之本”，亦如李中梓在《医宗必读·脾为后天之本论》中所说：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”
     
　　脾主四季之末之说也见于《内经》，《素问·太阴阳明论》称之曰 “脾不主时”，并明言其各十八日寄治，另在《素问·刺要论》等篇中也可见到相似论述，概言主时之日四季共七十二日。虽然后世医家在阐述脾主四季之末各十八之确切所属中仍有不同见解，有谓季月最后十八日与四立节气前各十八日之不同，但是推其立论依据则仍不离土居中央生万物，四时必得土气之化这一五行理论，同时也结合干支化五行中十二地支之辰、戌、丑、未所在之月相配，对应于春夏秋冬肝心肺肾之配属，脾主四季之末确定为三、六、九、十二月中各十八日而概属脾脏所主。
     
　　《内经》脾主四时理论的确立，是四时五脏阴阳观的体现，也是人与自然相应这一整体观念的具体应用，它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观，也部分反映了后天之本在人身中的重要性，这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础，并有效指导临床应用。按《内经》五脏理论中，另有多篇论述脾胃生理病理，其主运化散精、主四肢肌肉，主为胃行其津液等等都特别强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用，强调 “胃气” 在整个生命活动中的重要意义，而以上生理功能及其脏腑特性实际上均与土位中央，脾主四时的时脏理论密切相关。后世医家根据《内经》对脾胃理论的重要阐发，结合自身临床经验，提出的 “四季脾旺不受邪”、 “脾为后天之本” 等一系列著名观点，以及李杲创立的脾胃学派等可以说都与脾主四时的理论密不可分，直至今日仍有效指导临床运用。
　　2  理论内涵
     
　　四时概念出现在上古农耕时代，与农业生产密切相关，《管子·牧民》说：“凡有地牧民者，务在四时，守在仓廪”。即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。在《四时》篇中又说：“不知四时，乃失国之基。……是故阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大径也；刑德者，四时之合也。刑德合于时则生福，诡则生祸”。说明四时阴阳是天地变化法则，也是当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点，如《吕氏春秋·尽数》就说：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。《内经》适时引用这一观点，认为阴阳四时乃探索生命规律的重要法宝，通过结合五脏而形成藏象理论的基础，即四时五脏阴阳观，故《素问·四气调神大论》说 “阴阳四时者，万物之始终，死生之本也”，《素问·宝命全形论》则说：“人以天地之气生，四时之法成”。其中就脾主四时而言，其理论内涵突出体现在脾属土，居时序之中及方位之中央，贯穿始终无时不在以及突出体现于四季末月之十八日中这一功能特性之上。
　　2.1  脾主四时之中  脾为土行，土居木火金水时序之中央，主持化育，总司气化。《尚书·洪范》曰：“土爰稼穑”，指出土具有长养、生化、承载万物作用，从其时序运转之自春及夏，自秋至冬言，土在四时之中无时不在，掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动，故有 “土为万物之母”，“万物土中生，万物土中灭” 之说。对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中，脾气无时不在，终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液，将饮食物消化，并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等，也即《内经》所谓的 “脾气散精” 作用，内涵的脾主四时理论是通过脾的气化作用，直接将水谷精微布散全身，充养人体脏腑经络官窍组织等，也如《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也，孤脏，以灌四傍者也”。而其灌溉途径系通过经络气血，由脾胃受气行津液而得以四散脏腑，布散四肢，此即《素问·太阴阳明论》所说之：“脏腑各因其经而受气与阳明，故为胃行其津液。” 以及 “四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也” 的道理。若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养，则后天乏源，人体气血也就因之亏虚，肝心肺肾必欠缺滋溉充养，终而致生虚损病证，或脾病而不能四散灌溉，胃气不行，则脏腑经脉日以衰微，就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用等病变。
     
　　脾主四时也应象在四方之中，对应于脾胃气机升降，是脏腑气机升降的枢纽，肝木居左，肺金在右，心火居上，肾水在下，分位东西南北四方，而土居中央，脾居中焦，能升降气机而通上达下，升左降右，此即《素问·刺禁论》所说 “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。脾胃是脏腑气机升降枢纽，脾升胃降协调气机平衡而能起到维持五脏功能正常发挥的作用，如水谷精微的运输就通过脾的升清作用上输心肺，在心肺作用于下，化生气血，布散全身；又如心肾相交，心火下温肾水与肾水上济心阴也均通过中焦脾胃为之斡旋。病理上若脾土气机升降失司则可产生如《素问·阴阳应象大论》所言之 “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀” 的病理变化与临床证候；还会进而影响心肺气血的布散，或肝肾之气的升发，而致肝肺升降失常、或心肾不交等种种病证。
     
　　脾主四时无论其应象于时序之中，抑或是方位中央，均与土生万物的特性相关，是五行 “土爰稼穑” 特性所决定，诚如《素问·太阴阳明论》说 “脾脏者，常着胃土之精也。土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。” 所谓不得主时系指不独主于时而言，虽说是针对下文之 “各十八日寄治” 而言，但历代医家多倾向于脾主四时，如张景岳《类经》云：“脾胃相为表里，脾常根据附于胃，以膜连着，而为之行其**；然脾胃皆属乎土，所以生成万物，故曰法天地也。土为万物之本，脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又岂得独主一时而已哉？平人气象论曰∶人无胃气曰逆，逆者死。脉无胃气亦死。此所以四时五脏，皆不可一日无土气也”［6］。脾居中焦，通过气化布散精微以及气机升降运动，不断将水谷精微输送至脏腑经络组织起到滋养作用，恰似于土能生化万物，四时之中无一时不长养万物一样，这就是脾主四时在生理上的体现，也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。
　　2.2  脾主四时之末  脾主四时之末，《内经》亦谓之曰 “脾不主时”，所谓脾不主时即指脾不独主一季,而旺于四季的四季月之末十八天,共合七十二天。各季之末减去十八天也皆剩七十二天，如此一年四季则分成了五个等份,与五脏相应。《素问·太阴阳明论》云：“帝曰∶脾不主时何也？岐伯曰∶脾者土也，治中央，常以四时长四脏各十八日寄治，不得独主于时也。” 《素问·刺要论》则曰：“脾动则七十二日四季之月。” 即指脾时旺于每季末月各十八日，对此王冰认为当在每年三、六、九、十二月之末十八日，如其注《素问·刺要论》云：“七十二日四季之月者，谓三、六、九、十二月，各十二日后，土寄王十八日也”。而马莳、张介宾则认为此十八日当在每立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日，如《黄帝内经素问注证发微》说：“辰、戌、丑、未四季之月，每立春、立夏、立秋、立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日”［7］。《类经》云：“五脏所主，如肝木主春而王于东，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，肾水主冬而王于北；惟脾属土而蓄养万物，故位居中央，寄王四时各一十八日，为四脏之长，而不得独主于时也。考之历法∶凡于辰戌丑未四季月，当立春立夏立秋立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日。凡每季三月各得九十日，于九十日中除去十八日，则每季亦止七十二日，而为五行分王之数。总之五七三十五，二五一十，共得三百六十日，以成一岁之常数也”［6］。
     
　　脾主四时之末，得之于一年五季之平分，兼顾土生四行，居中央而寄旺四时的古代干支五行运气理论。按十二地支合化五行规律，则寅卯为木，巳午为火，申酉为金，亥子为水，辰戌丑未为土，各当春秋冬夏之季月，合应三、九、十二与六月。这一季节特征从气候更替分析，皆为四季更替之时，从天文历法五季相配角度推算，则是古人对一年五季，脾不主时的固定化，反应的是脾主四时之中，更进一步细化其具体对应之日的一种认识。其内涵则仍不离土有仁厚之德，四时皆有土气这一观点，旨在说明脾为生化之源，在五脏之中长养四脏，水谷精微由脾运化而出，以时灌溉营养内脏而已，仍属脾主四时的理论范畴。故张隐庵曰: “春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，以此季月中，各旺十八日,是四时之中，皆有土气，而不独主于时也”［8］。因此，脾主四时之末当从 “四季月” 脾旺于四季来理解为是。至于 “四季末十八日” 无非是古人对一年五季之脾旺七十二日对应关系的认识而已，“四季” 之中将 “四季月” 之十八日确定为脾之应时，而实质上四时之中，皆有土气，脾不主时也即脾主四时，故于四季之中若土气旺则脾气实，水谷消化吸收能力强，外邪难以侵袭，表现为脏腑经络安定，气血旺盛而正气充足。
　　3  临床意义
     
　　脾主四时理论自《内经》确立以后，一直成为脾胃理论构建的基础而指导中医脾胃学说的发展，其所内涵之脾气贯穿在四时之中，无时不在的观点，说明中焦脾胃之运化水谷转输精微在机体脏腑经络气血运行布散以及气机升降枢纽上具有十分重要的作用，也强调了脾土与天地四时之间的不间断通应内合之天人相应关系，因此，脾主四时的这一重要理论不但在构建藏象理论上具有重要作用，也是中医脾胃学说不断发展的重要理论依据，突出地体现于张仲景、李东垣和叶天士的脾胃思想之中，反映了脾主四时理论对于中医临床运用的重要指导意义。
　　3.1  四季脾旺不受邪  四季脾旺不受邪的理论出自于张仲景的《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》，原文指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。此处四季脾旺多指四季后各十八日而言，也内涵有四季之中脾气健旺的辩证思想。根据《内经》 “正气存内，邪不可干”、 “邪之所凑，其气必虚” 的正邪发病观，结合脾主四时理论，如在四季脾旺之时，一般情况下脾胃气盛不易受邪，治疗只需调肝无需实脾，体现了中医辨证论治运用的灵活治疗思想。
     
　　依据四季脾旺不受邪理论，临床上 “实脾” 法的运用应当根据具体情况而设，脾虚易受邪时则当补脾益土，若脾气充足，不易受邪，无需补之，也即治未病理论在其应用过程中应当密切结合脾主四时的理论灵活运用之意，尤其是在四季之末各十八日脾令旺时，往往脾气充盛，不必过用补益，又体现了中医临证结合天时变化的综合治疗思想。例如，临床上常见的肝气郁结证，除见精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，舌淡红苔薄，脉弦外，也常可见纳呆食少，脘腹胀满，大便偏溏，舌苔薄腻，脉象濡缓等脾虚见症，若于平时则宜调肝健脾，方用逍遥散加减。若四时推移之中，但见食欲增加，脘闷减轻，大便质干，以及舌苔变薄，脉象不濡等则可视为以时消长，脾气来复，治疗可但用调肝解郁，少用健脾，方用四逆散或柴胡疏肝散等即可，待肝气平复，阴阳匀平，病证自然向愈。
     
　　当然，依据脾主四时的理论对于四季脾旺要作灵活看待，即使在脾令气旺之季后各十八日，以及四时中脾土运气当旺之时，若脾虚受邪亦应实脾，总应据证而定。因此，对于四季脾旺不受邪既要准确理解其内涵，也要灵活理解其精神，这也是脾主四时理论对后世临床运用的最好指导，故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“脏病惟虚则受之,而实者不受”［9］。结合脾时理论似可理解为，一年四季之中，无论何时，脾不虚者不受邪气所传，即勿补之；若有脾虚者，则无论其主时与否皆应先实脾以防传变，这便是中医治疗中所体现的时脏理论运用的灵动性以及临证运用以证候为本的原则性。
　　3.2  脾胃虚弱随时为病   “脾胃虚弱，随时为病，随病制方” 系李东垣之《脾胃论·卷中》条目之一，其中随时为病之说，足见东垣对于脾主四时理论在发病学以及内科临床应用的重视，体现了脾主四时理论的指导意义。东垣指出：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火，乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚”［10］。由于脾主四时，土居中央而能灌溉四旁，起到为胃行其津液以营养五脏六腑的功能，因此当脾胃虚弱之时，不仅能随时为病，遇夏天而损伤元气，出现怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软诸症，此即内因脾胃虚弱，外因湿热侵袭所发生之痿厥之证，治用黄芪人参汤及除风湿羌活汤，或调中益气汤等；对于长夏季节脾胃湿困之证则用清暑益气汤治疗，均体现出结合时令而处方用药的灵活性，也为随时为病的发病理论进行了临床解读。
     
　　不仅如此，因土居中央脾主四时，如脾胃虚弱也能影响及其他四脏而致五脏病变。从脾的主时角度而言，就是脾胃一病，百病乃变化而生，所以健脾养胃乃临床内科第一**，也源自于脾胃不足，水谷精气生化乏源，元气失于滋养而亏虚，从而产生各种内伤疾病的认识，这些理论给后世以重大影响，构成了脾胃补土学派的理论基石，后世如明代医家薛已在《校注妇人良方》中就发挥说：“盖胃为五脏之根本，胃气一虚，五脏失养，百病出焉”［11］。清代医家喻昌在《医学法律》中也指出：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱虚”［12］。这些论述都说明脾胃对外感，内伤疾病的发生都具有及其重要的作用。临床上如东垣治脾胃虚损之目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收之证，便不用泻肝以虚损脾胃，而宜以补脾胃之上兼以清泻湿热，清神益气汤主之；又如治脾虚不能养神之烦躁，胸中不利，大便不通之证，也不宜清热疏风以重虚其胃，而宜健脾化湿以升清阳，以半夏白术天麻汤主之。诸如此类，皆反映了东垣学术之刻刻以脾胃为主，四时之中以脾土为胜的学术观点，从而为其 “脾胃一病，百病乃变化而生” 作出深刻诠解。有鉴于此，临床上在预防疾病，养生保健中把调理脾胃，顾护胃气作为重要的原则和措施之一，四时之中，随时用药，保胃养胃而固护中气。只要脾气健旺，水谷生化有源，正气就得到源源不断的滋养，就可以有效防止各种疾病的发生，这也是脾主四时理论对后世脾胃学说的重大影响与指导。
　　3.3  寒热温凉随时可用  寒热温凉，随时可用是叶天土诊治内科疾病的重要思想之一，贯穿了临证治疗的全过程，旨在提示无论其寒热温凉何类药物，皆当结合时令季节，以时运用并注意保其胃气的思想，即四时之中无一时不可不用补土，无一时不能应用寒热温凉药。依据土王四季之末，寒热温凉随时可用的理念，叶氏还提出心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃及肾之脾胃的观点，突出了脾胃为后天之本，气血生化之源，人体功能活动产生的物质基础的脾主四时理论应用，心血的运行，肺气的输布，肝精的生成，肾阴肾阳的化生，皆有赖于脾的四时布散精微功能，体现在诊治杂病方面，特别强调灵活运用脾主四时理论，刻刻以治脾为其要领。如治虚劳咳嗽之形肉日瘁、食减、自利、腹痛、寒热之证，认为用由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只需治脾而用戊已汤加五味摄阴调理；若痰多咳频而食减少气，则是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。又如对于积劳神困所致的元气不足之五心烦热而汗出的病证，亦按脾主四时理论，脾胃后天能够滋养先天元气，认为在临证治疗之时先后二天俱伤，当以后天为急，必以补脾升阳为其先导等等，充分体现了叶氏治病重视脾土居中央、长四脏、主四时理论对临床应用的实际指导作用。
     
　　不仅如此，叶氏作为温病大家，在温病治疗中也十分强调滋养脾胃之阴对整体治疗的重要性，认为温病存得一分阴液，便留得一分生机，重视益养胃阴，指出胃为阳土，脾为阴土，脾胃体用各异，太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，脾胃脏腑相合，共同主四时而灌四傍，对于心肺肝肾诸脏以及机体全身均有营养滋润作用，胃阴更是能增津液而滋脏腑，故在温病治疗上必时刻以固护阴液为其根本**，并辨证运用甘凉濡润、甘缓益胃、酸甘敛阴及清养悦胃等方法，多用麦冬、沙参、天花粉、生地、玉竹、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍、荷叶、麦芽等养阴健脾和胃的药物，创制了养胃汤和急下存阴诸方剂。又如对湿热病证的治疗，也认为其在江南发病最广，而脾胃为其病机所在，发病以胃湿恒多，脾湿也不少，治疗则胃湿偏热以治胃泻实为主，脾湿偏寒治脾补虚为要，此即临证 “虚则太阴，实则阳明” 辨治纲领的要点。以上临证实践，无论是外感温热还是湿热的发病及其传变转归，脾胃皆有其中心特殊地位，突出了叶氏温病学说独有的特点，可以说都是在土旺四季脾主四时这一理论指导下，结合临床实践所提出的创见性学说，自成体系而切合应用，体现了叶氏对于脾主四时理论的匠心独运。

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董襄国教授论中医核心思想——气通人和
作者：阮善明 陆宁 戴金    作者单位：浙江中医药大学附属第一医院

董襄国教授是浙江中医药大学优秀教师，在中医基础教学第一线辛勤耕耘了三十余载，以其渊博的知识、独到的见解启发了一批批懵懂青年；以其崇高的人格魅力折服了一颗颗中医学者的心；以其独特的教学模式培养了一代代优秀岐黄人才。“不为名使，不为利役，无私奉献，一心教学” 是对其最佳之写照，董师对于中医有着独到的见解，笔者深受其教诲，现总结如下。

　　1  气通

　　1.1  气  气是中医中的物质载体，在古代，气被认为是构成世界最基本的物质。庄子在《知北游》道：“通天地一气耳。” 就是指宇宙间的一切皆是因气聚，它可 “大而无当，往而不返”，“犹河汉而无极也”。《知北游》又道：“人这生，气之聚也，聚则生，散则死。” “其所美者为神奇，其所恶者为臭腐；臭腐复化为神奇，神奇复化为臭腐。” 这在《医方考》也有相似的记载：“ “气者，万物之所资始也，天非此气不足以长养万物，人非此气不以有生”。《医门法律·大气论》也谈及：“气聚则形存，气散则形亡”。张介宾在《类经附翼·医易义》中则谈到：“天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而长养百骸。” 《素问·宝命全形论》记载：“天复地载，万物悉备，莫贵乎人，人以天地之气生，四时之法成”。“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”。以上记载都说明在中医学中气这一作为构成生命最基本物质的涵义。新陈代谢是生命的基本特征。人之生死由乎气，故气又是维持生命活动的物质基础，这种维持生命的物质——气，是运动着的精细的物质实体，一切事物都是气运动的结果。故《素问·至真要大论》曰：“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地合气，六节分而万物化生矣。” 气经常处于不断自我更新和自我**的新陈代谢过程中。并且通过气的升降运动而引起事物的发生发展和变化。《素问·六微旨论》道：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。” 这种因气的运动而产生的各种变化称为气化。《素问·阴阳应象大论》中 “味归形，形归气，气归精，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气。” 这就是对气化过程的最佳概括。
     
　　具体到五脏六腑的运动，也通过气这一既是物质载体又是运动载体来实现的。五脏藏精气，宜升；六腑传化物，宜降。以五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降出入的枢纽。以六腑而言，传化物而不藏，以通为用，以降为顺。其在饮食物的消化、吸收及糟粕排泄过程中，总体是降，降中寓升。正如《素问·灵兰秘典论》曰 “脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。……三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 故胃主受纳腐熟，对饮食物进行初步消化；胆贮藏排泄胆汁，以助饮食物消化；小肠受盛化物，对饮食物进行进一步消化，泌别清浊，吸收精微，并在胃的通降作用下，将食物残渣下传大肠；大肠主导变化，吸收食物残渣中的一部分水分，形成大便，并排出体外；膀胱贮存尿液，气化而将尿液排出体外。而主宰膀胱气化的则是肾气。因此，肾的气化失常，则可导致膀胱贮尿排尿失常的病变。若膀胱气化不利，可出现小便不利或癃闭等症。可见，只有脏腑功能正常，维系生命的气的升降出入才能通畅，才不会出现病理状态。而人体也正是从这一气化运动中不断地获取所需要的营养物质和能量，同时排出无用或有害的代谢产物，使生命得以继续。
     
　　由此可见，人体的正常生理活动是建筑在气的运动转换的基础之上的。脏腑气化功能升降正常，出入有序，方能维持 “清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑” 的正常生理活动。综上所述，气存在于人体生命之始终，生命的本质即是气的升降出入运动。

　　1.2  通  中医在载体中以气为载体，而在空间和时间状态中，选择 “通” 作为万物之间和万物内部之间正常存在的状态，其认为人体内部贵通，人体与天地相通，人体与精神相通。《吕氏春秋·季春纪·尽数》道：“流水不腐，户枢不蝼，动也。形气亦然。形不动则精不流，精不流则气郁。郁处头则为肿为风……”。认为精气在人的身体内部不能流通就造成各种疾病。比如气滞、血瘀、寒凝等都是引起流通障碍的原因，而这些也常成为疾病的根源，比如疼痛的一大原因就是 “不通则痛”。《素问·阴阳应象大论》道：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。” 这则指人体内外的相通，可以指是途径，犹如经络学说，没有实实在在的形而下的物质，而是以类比取象的方式将人体与自然维系在一起，将内部脏器与外界一一对应在一起，从而为更好的掌握内部脏器的规律运动，而其形成一种基于粗糙集理论的中医方证系统，是中医学经验传承的载体。
   
　　同时，将人体内部也归类于一体，这是内部的相通，如肺与大肠相表里，肾与膀胱、脾与胃、心与小肠皆成表里关系。而《素问·六微旨大论》记载：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”，指的就是心与肾的关系，心火下降于肾，肾水上济于心，到达心肾相交也即所谓的 “水火既济 ”。而当两者不通，如心火不能下煦于肾，肾水不能上济于心，两者之间的生理功能就会失去协调而致一系列病理表现的出现，这就称之为 “心肾不交”。故平常所谓的 “交通心肾”、 “疏肝理气” 等治法，麻黄汤、半夏泻心汤等用意，无不体现出中医以 “通” 这一平衡状态为途径，达到 “阴平阳秘” 的境界。其实，通的含义不仅此而已，如《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂”；“脾藏营，营舍意”；“心藏脉，脉舍神”；“肺藏气，气舍魄”；“肾藏精，精舍志”。这则是身体与精神上的相通。而 “有诸内必形于外，有诸外必本于内” 这是四诊创立的理论依据，恰恰也是通的含义所在。

　　2  人和

　　2.1  人  中医研究的核心对象是人，人的生命整体常分为 “形” 与 “神” 这两部分，也即物质之体与精神之用，两者相辅相成，不可或缺。也正如此，在中医的理念中，人体内部也是不可分割的，研究人体就必须将其以整体的观念来进行阐述，而诸如余云岫在抨击中医之穴位不科学指出：“穴之研究，日本三浦谨之助博士曾为之矣。横陈死尸，号召彼国中针灸名家，以墨点识其穴，而实行局部解剖。据其报告，谓十之三四得神经干，十**三得血管”。［1］因为中医很多概念是经过经验的总结升华为抽象的概念，也即 “形而上者谓之道” 的意思，其本身也许无形而下的物质存在，而以 “形而下” 的实验去印证 “形而上” 的概念，那得到的结果就极易让人费解。同时，中医的人常与万物联系在一起，不仅人与自然环境，而且同社会关系密切。比如《素问·生气通天论》中道：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。” 就谈到了人体一日之中阴阳消长的变化。故中医认为，人就应当主动去适应环境，如《寿亲养老新书》指出：“栖息之室，必常洁雅，夏则虚敞，冬则温密。”
     
　　而社会所带来之精神等影响，也都是中医诊治所常规考虑之因素，故而《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。总之，中医的不同层次的整体观，将人从 “形而上” 的角度进行了详细的剖析。

　　2.2  和  中医深受古代哲学的影响，是先人根据 “阴阳学说” 这一中国古代朴素的对立统一理论作为阐述世上万物的基础，《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。” 即阴气平和，阳气固密，阴阳平和协调保持相对平衡，则身体健康，精神愉快。中医历来是以达到动态的平衡为目的，阴阳的偏胜及偏衰都是其诊治的范畴。《素问·至真要大论》就云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》也谈到：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。” 表明用补法治不足的虚证，用泻法治有余的实证，才是正确的治疗方法。清代程钟龄在《医学心悟》中就将 “和” 法归于八大治法之中，在这里，和法就是指 “七法” 以外的众多治法的叠加。而早在《礼记·中庸》就有记载：“致中和，天地位焉，万物育焉。” 不仅是中医，中华民族也是以和为贵之民族。在临床用药中，就非常重视 “致中和” 这一目的，《素问·生气通天论篇》就有：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是，则骨气以精，谨道如法，长有天命。” 一旦出现偏嗜，就如《素问·五藏生成篇》所言：“多食咸则脉凝泣而变色；多食苦则皮槁而毛拔；多食辛则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘则骨痛而发落”。而气的生理亦贵在乎 “和”。《类经》道：“气之于人，和则为正气，不和则为邪气。” 《素问·六节脏象论》曰：“气和而生，津液相生，神乃自生。” 元气充盛，则能宣发周身，推动气血之运行，主宰人体脏腑各种功能活动，使精气血津液生化不息，从而维持机体内部各器官、系统间活动的相对平衡及机体与周围环境的动态平衡。若气不和，则百病由生。《景岳全书》记载：“凡病之为虚为实，为寒为热，至其病变，莫可名状，欲求其本，则止一气足以尽之矣。盖气有不调之处，即病本所在之处也。” 故 “元气顽固，则精神昌盛无待言也。若元气微虚，则神气微去；元气大虚，则神气全去，神去则机息矣。”
     
　　故而，“和” 的思想贯通中医治疗的始终，如果说 “通” 是中医治疗的途径和方法，那么 “和” 则是中医治疗的目的和价值。

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活血化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎的探讨
作者：潘 陆为民    作者单位：南京中医药大学
慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化道常见病、多发病。研究表明瘀血与本病的**密切,用活血化瘀法治疗有良好疗效。兹就活血化瘀法治疗CAG的理论及应用探讨如下。

　　1  阳明胃腑，血病易见
     
　　CAG病位在胃，与脾密切相关。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，胃属阳明,脾属太阴，《素问·血气形志篇》曰:“夫人之常数,……阳明常多气多血，……太阴常多气少血”。胃腑与外界相通，最易受戕，《临证指南医案·胃脘痛》云:“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易”，或由“饮食自倍，肠胃乃伤”(《素问·痹论》)，或因“肝为起病之源，胃为传病之所”(《临证指南医案·木乘土》)，或因外邪侵袭(如Hp感染)，胃膜受损，或出血之后，有离经之血等诸多因素，均可影响脾胃气机升降功能，日久则气滞血瘀。因此，阳明胃腑，易损易滞,易虚易实,气病、血病多见。如王清任《医林错改》云：“血管无气，必停滞而瘀”，《脾胃论》则更明确指出“脾胃不足，皆为血病”，或“病久入深，营卫之行涩……”（《素问·痹论》），“初病气结在经，久病则血伤入络”（《临证指南医案·积聚》），《伤寒论·辨脉法第一》说:“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不留。”明确论述了脾胃为病每易瘀血内结。

　　2  证候表现，重察舌象
     
　　CAG表现缺乏特异性,可表现为胃痛、痞满、纳差、消瘦、口渴、舌质紫黯或有瘀斑等,脉多细涩、沉弱。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》指出:“腹不满,其人言我满,为有瘀血”，瘀血滞中，中焦气机升降失常，则见痞满。林佩琴在《类证制裁》云：“初痛邪在经，久痛必入络，……初痛宜温散行气，久痛则血络亦痹”，瘀血阻滞胃络，不通则痛，故见胃脘疼痛,痛有定处,久延难愈。血瘀则舌失滋荣,血流不畅,故CAG患者多见舌质紫黯或黯红,或有瘀斑、瘀点,舌底脉络迂曲,具有诊断的普遍意义，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治》说:“病人胸满,唇痿舌青……为有瘀血”，《通俗伤寒论》指出：“因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫带青或黯或滑”。因此，CAG瘀血证的诊断，尤须重视舌诊。单氏［1］认为舌下脉络的观察是重中之重，并从舌下脉络的颜色、脉之延伸及充盈度、脉络的增粗及扭曲度和脉络的分支密度等几个方面观察，分三个等级来判断CAG血瘀证的轻、中、重不同程度，为临床治疗提供了使用活血化瘀药物的依据。

　　3  现代医学，提供佐证

　　3.1  胃镜、病理提供客观依据  CAG胃黏膜萎缩,正常颜色改变,脉络显露迂曲,黏膜腺体萎缩,呈颗粒状隆起增生、息肉、小结、糜烂、溃疡等均为血瘀的病理产物。李氏等［2］根据中国中西医结合研究会、消化系统疾病专业委员会制定的胃络瘀血证诊断标准［3］，同时把电子胃镜象及病理检查看作是中医望诊的一种延伸,并结合血瘀证的病理，最后在宏观和微观上确定胃络瘀血证,认为胃络瘀血证存在于CAG之中。

　　3.2  CAG与血液流变学异常  在血瘀的病理状态下,血液的流变特性发生改变。血液流变学异常间接反映了脏器瘀血,可作为血瘀证的一个客观指标。大量临床与实验资料证明,血瘀证一般都伴有微循环障碍。产生血瘀证是由于血液成分与性状改变而粘、浓、稠、聚。CAG存在显著的高黏状态,从而影响了微循环灌注,加重了萎缩病变。通过活血化瘀法改变血液流变状态,增加局部血供,有利于胃黏膜的修复。血液流变学异常与萎缩轻重程度呈正相关。张维颖等［5］通过对CAG患者血液流变性及甲襞循环变化的研究发现,CAG存在血液流变性异常和微循环障碍。

　　4  活血化瘀，贯穿始终
     
　　CAG病程缠绵,各种病因都不同程度地导致血瘀，瘀血变化始终贯穿于疾病的全过程。瘀血不仅是病理产物,又是致病因素。血瘀与气滞常互为因果,血瘀不行,则加重气滞,脾胃运化障碍,后天失养。瘀血内留,郁而生热,瘀热相合,则耗津伤阴,血液黏稠,又会加重血瘀。值得注意的是,无论是脾虚失统,还是瘀热灼络,均可致血不循经而溢于脉外,使血瘀进一步加重。瘀血不去,新血不生,如此恶性循环,势必气血日虚,胃腑萎弱日重,甚至发生癌变。现代药理研究证明：活血化瘀药对增生性病变有不同程度的软化和促进吸收功能,常在调节机体反应性的基础上又直接或间接地达到抗菌的目的,还能改善微循环,加快血液流速,改善组织营养,促进病变恢复,降低毛细血管通透性,减少炎症渗出,促进炎症吸收。这些作用可能促进 CAG病理组织的逆转。

　　5  临床应用，相兼而施

　　5.1  养阴益胃,活血化瘀法  《医学正传·胃脘痛》云:“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。胃为阳土、喜润恶燥,故易被辛辣炙煿、劳倦情志所伤,久则耗气伤津入络,阴津亏损,胃络失养,渐成瘀阻之变。此时，宜养阴益胃，活血化瘀。如肖氏［6］自拟养阴化瘀汤加减治疗CAG患者62例，总有效率为85.48%。

　　5.2  疏肝和胃，活血化瘀法  肝主疏泄,调畅脏腑气机,助脾运胃纳。肝疏泄功能正常,则脾升胃降,运化健旺。反之,则影响中焦的纳降与升清,致胃中气机郁滞,不通则痛,故胃脘痛病位在胃,但与肝的关系至为密切。《素问·至真要大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”叶天士亦曰:“肝为起病之源,胃为传病之所”。肝失疏泄,影响脾胃主要有两种情况:一是疏泄不及,土失木疏,气壅而滞,不通则痛;二是疏泄太过,横逆脾胃,肝脾不调,肝胃不和,气机不畅,不通则痛。气血相关,气为血帅,血为气母,气行血行,气滞血瘀,胃痛初起在气,气滞日久则影响血络通畅,以致血瘀胃络。故CAG多气血同病。治宜疏肝活血,气血同调。

　　5.3  健脾益气，活血化瘀法  脾胃健旺则水谷。脾胃虚弱则运化不及，湿从中生，气滞不行，日久由气及血，由经入络，气血俱病，络道不利，血行不畅，胃络瘀滞。如《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血,则血必有瘀。”因此本病的实质乃脾胃虚弱,气滞血瘀。瘀血是CAG的病理产物，反之亦可阻于中焦，使脾胃气机阻滞，升降失常，胃肠功能进一步紊乱。另一方面，瘀血不去，新血不生，血行不畅，脏腑失养，脾胃亦可虚弱，如此形成恶性循环，而致病程迁延。根据“久病必虚”、“久病多瘀”之说，脾胃虚损，因虚致瘀是其病理基础。

　　5.4  清热解毒，活血化瘀法  叶天士指出：“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀。”又云：“初病在经，久病入络，已经主气，络主血，可知其治气治血之然也，凡气既久阻，血亦应病。”可见，瘀血内阻是胃病发展的重要阶段，血瘀则气滞，气郁中焦而化热化火，致血瘀热毒内蕴，瘀热互结是造成胃络损伤、组织增生的根本原因。本病缠绵难愈,与邪毒未尽有关。一方面病程迁延,正虚邪恋;另一方面,胃为阳土,易从阳化火。热盛化火,火盛成毒;湿性秽浊,久蕴成毒。结合现代医学,与虫毒(幽门螺杆菌)亦密切相关。如白氏等［7］用活血解毒方治疗CAG并轻、中度肠上皮化生患者119例，设胃复春片为对照组，证候、胃镜、病理疗效均比对照组显著，具有统计学意义。
     
　　除上述方法外，其他还有温中补虚、活血化瘀，清化湿热、活血化瘀等方法，临床宜分别治之。值得注意的是临床应根据瘀血证的轻、中、重将活血化瘀药分为三大类，分而使用，一为和血类：如当归、赤芍、丹皮等；二为活血化瘀类：如川芎、蒲黄、刺猬皮、莪术等；三为破血逐瘀类：三棱、水蛭、地鳖虫、血竭等。由于活血化瘀药药性峻烈,易对机体形成一定伤害,特别是体弱者,若审证不当而用之,则利少弊多。临床运用必须针对病人体质状况、病情轻重、证候情况确立标本缓急，选择恰当程度的活血化瘀药,使用之有功且患者接受，这极其重要。与此同时,在伍用它法治疗时,用药也切忌克伐,理气须防香燥,补气勿使壅滞,这样才能达到“合方妙用,去瘀生新,其病自愈”的目的。

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中医肛肠病病因、病机的古文献探析
作者：翟敏 孙建华    作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
中医肛肠病学具有悠久的历史，早在殷商时期的甲骨文中就有肛肠病的记载。通过数千年的发展，中医肛肠病学已形成了系统的理论和独特的医疗技术，其中对肛肠疾病病因病机的论述，内容丰富，至今仍在指导着我们的临床实践。整理和发掘古文献中的一些有意义的相关条文，对于深化对该类疾病的认识，启迪临床思维，有着重要意义。

　　1  风寒暑湿燥热皆可致本病，但以风湿燥热居多，它们既是致病因素，又是新的病理因素
     
　　外感六淫之气传里，俱可搏结**成痔，引起痔疮出血。如冯鲁瞻《疡科心得集》曰：“风寒暑湿热外邪所乘，皆可下血。”而《证治要诀》中 “血清而色鲜者为肠风，热盛则迫血妄行，血不循经，则下溢而成便血。” 则更明确说明了肠风下血的临床表现和热邪致病的病机转变。《灵枢·痈疽》云：“寒气客于筋脉之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。” 又如《河间医学六书》云：“风热不散，谷气留溢，传于下部，故令**肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。” 指出了肛周脓肿、肛瘘是由感受外邪，入里化热，壅滞气血，而腐肉成脓，成瘘。《医宗金鉴·痈疽总论歌》“痈疽原是火毒生”。
     
　　《医宗金鉴·外科心法要诀》中 “**围绕折纹破裂，便结者，火燥也” 的记载扼要地指出了肛裂的病因。中医学认为，本病多由血热肠燥或阴虚津乏，致大便秘结，排便努挣，引起**皮肤裂伤，湿毒之邪乘虚侵入皮肤筋络，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，经久不敛而发病［1］。
     
　　此外，六淫之中，尤以风湿燥热之邪所致肛肠病居多。《脉经》云：“趺阳脉浮，必肠痔下血。肠炙下血，风热居多”《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源”；并简明扼要地给出其发病特点：“如结肿胀闷成块者，湿盛也；结肿痛如火燎，二便闭者，大肠小肠热盛也；结肿多痒者，风盛也；**围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”《东垣十书》谓：“善为病者，皆是湿热风燥四气所伤，而热为最多也。” 而《内经》云：“营卫羁留于经脉之中，则血注而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不行，故热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。” 则更加强调了 “热” 在肛痈病机演变中的中心环节。

　　2  尤重湿邪在病机演变中的作用
     
　　湿分内外。肛肠疾病，以内湿为主，多因饮食不节，损伤脾胃，湿从内生,湿热结聚而发。如《疡科心得集》卷中云：“盖**为足太阳膀胱经所主。是经为湿热所聚之腑，此处生痈，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者多”。指出了湿热蕴阻**，气血凝滞，热胜肉腐而成肛周脓肿。清·叶桂《临证指南医案》指出：“……痔疮下血，湿热居多……”［7］又清· 陈士铎《洞天奥旨》卷九云：“痔疮生于谷道**之边，乃五脏七腑受湿热之毒而生者也。……虽痔之形状甚多，而犯湿热则一也。均在此明确提出了湿邪致病的突出地位。湿性重着，常先伤于下，故**病中因湿而发病的较多。

　　3  脏腑本虚、功能失常是发病的内因
     
　　先贤在长期的医疗实践中发现，肛肠病的发生与阴阳失调、脏腑本虚有着重要关系。正如《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以致气血下坠，结聚**，宿滞不散，而冲突为痔也”。阐明了脏腑虚弱是本，多种致病因素引起气血下坠结聚**为痔是标。
     
　　《内经·五脏别论》说 “夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也，魄门亦为五脏，使水谷不得久藏。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也，所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。这里所说的魄门就是现代医学所称**。并指出大肠、**具有接受浊物、排泄糟粕、吸入水份、分泌津液、调节和控制排便的功能。魄门的约束作用主要靠气血充盛、脏腑升降调摄机能正常来维持。
     
　　“肺主气，司呼吸”，与大肠相表里。肺气宣降功能正常与否关系着大肠正常传导输送功能。若素有肺热，往往致大肠不利而**生疮或痔。或肺气壅滞而失于肃降，大肠燥热内结，便秘难解，亦可成便血痔疾。
     
　　脾主运化升清，关连大肠之传导。脾气主升，胃气主降，为气机升降的枢纽，气机升降有序，则**启闭正常。脾主统血，若脾的统摄功能失常，则可出现便血。沈月南在《金匮要略注》中说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。” 即是此意。肝主疏泻，调畅气机，魄门功能正常，有赖于人体气机升降出入疏通畅达。肝疏泄失常，气血不和，筋脉失养，则魄门挛缩，排便不利。强调了胃气对于痔出血的重要作用。
     
　　肝属木，主疏泄；脾属土，主运化。叶天士云：“肝病必犯土，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。” 可见肝气郁结，肝失疏泄，肝气横逆犯脾，使大肠传导失司，“通”、 “降” 功能失调是功能性肠病的根本原因，故本病虽病位在肠，实病在肝。“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。” 《血证论·脏腑病机论》由于肝失条达，疏泄失职，乘脾犯胃，气机不畅，升降失调，则见腹痛，腹胀胸闷，暖气少食，泻后气机暂畅，泻后痛减。明·李梃《医学入门》进一步解释说：“盖饮食则脾不能运，食积停聚大肠，脾土一虚，肺金失养，则肝木寡长，风邪乘虚下注，轻则肠风下血，重则变为痔漏”。

　　4  后天失养在肛肠病的发生、发展中居于主导地位

　　4.1  历代医家大都把饮食不节归之于导致本病的主要病因  首先，《内经》中有关饮食不节对肛肠疾病的论述尤为丰富，如：《素问·痹论》说：“饮食自备，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》云：“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔。” “膏粱之变，足生大丁。”《素问·六节脏象论》更对肠癖进行了解释，认为其义主要指肠内积滞压迫肠壁，影响络脉而言。不言而喻 “因而饱食” 等饮食因素是引起痔疮的主要致病原因之一。显然道出了过食肥腻，饮酒无度，恣食辛辣**性食品，也必然引起肠腑脉络充血扩张，使 “血气纵横，经络交错，流注**而成此痔矣。” 而饮酒对本病的危害，历代医家则均有明确详述。如《太平圣惠方》云：“夫酒痔者，由人饮酒过度，伤于脾胃之所成也，夫酒性酷热而有大毒，酒毒渍于脏腑，使血脉充溢，积热不散，攻壅大肠，故令下血。” 《外科正宗》云：“酒色过度，肠胃受伤，以至浊气瘀血流注于**，俱能发痔。”由此可见，戒酒对于肛肠病患者的重要意义了。

　　4.2  不良生活习惯作为发病的重要诱因不可忽视  便秘：历代医家都认为这是发生痔疾的重要原因之一。如《诸病源候论》认为：久忍大便不出，可引起痔。妊娠、分娩及月经不调：《外科理例》认为 “妇人因经后伤冷，月事伤风，余血在心经，血流于大肠”；“又有产后用力太过而痔者”。房室不慎：如《医宗金鉴·外科心法要诀》认为痔的成因 “总不外乎醉饱入房，筋脉横解，精气脱泄，热毒乘虚下注”。再如《医方类聚》云：“或醉饱入房，精气脱泄，热毒乘虚下注或淫极入房，致伤膀胱和肝肾筋脉。盖膀胱筋脉抵腰络肾贯臀，走肝环前后阴，故痔乃筋脉病也。” 《洞天奥旨》卷九云：“偏漏者，**之外生孔窍……。世人治法，多用刀针、挂线，益增疼痛，反耗气血。若不节食、断色，未有能生之者。”
     
　　《诸病源候论》云：“诸痔皆由伤风，房室不慎，醉饱合阴阳，致劳扰血气，而筋脉横溢，渗漏肠间，冲发下部。”《外科正宗》：“夫痔者，乃素结湿热，过食炙煿，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错……俱能发痔。”以上都指出了不良生活习惯对本病的影响。

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