女性81岁胸片示右下肺感染。

a***m

女性，81岁，今天上午来诊，诉咳嗽咳痰胸闷气紧一周余，无发热，在别处诊所输液治疗一周（其中使用了青霉素类），无明显好转。痰白粘，量不多。无明显呼吸困难。步行来诊所后感疲软气紧，休息后查体：体温不高，神志清楚，精神一般，无明显紫绀，无三凹症，两种下肺布满中细湿啰音，下肺偶有少许啸鸣音。心脏听诊无明显异常。肢体无水肿。
诉既往血压略高，未服降压药，否认糖尿病心脏病等慢性病史。
叫病人去检查，中午回报:血常规，WBC 5.1*10*9，淋巴细胞百分比增高为40.4%，中性粒细胞百分比降低为46.9%。其余正常范围。
胸片：胸廓对称，气管居中，双侧肺纹理增多，右下肺可见少许小片状模糊阴影，心影正常，双膈面光滑，肋膈角锐利。

目前考虑：病毒性肺炎，（不除外支原体感染）。左心衰？？？
处理：1、盐水250ml+利巴韦林0.4。
      2、5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5 （阿奇霉素输入后静脉疼痛厉害，考虑改成左氧，并加阿奇霉素口服）。
口服：氢**片2片TID，甘草片3片TID，氨茶碱片1片TID。

请各位同仁指点，诊断和处理有无错误？？？应该如何用药比较合适？？？
明天继续跟踪。

s****u

疑诊为病毒性肺炎不为错。但只是猜测而已。在病历查体不太完善时。我认为疑诊下呼吸道感染较好。年龄较大，不应排除阻塞性肺炎。心电图查查有帮助。治疗我认为用头孢噻肟钠加洛美沙星静点抗菌，化痰用必嗽平，平喘用沙胺丁醇，加点能量合剂。观察三天拍片。再做下一步治疗。

a***m

原帖由 sdfeiyu 于 2009-7-7 12:26 发表

                               
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疑诊为病毒性肺炎不为错。但只是猜测而已。在病历查体不太完善时。我认为疑诊下呼吸道感染较好。年龄较大，不应排除阻塞性肺炎。心电图查查有帮助。治疗我认为用头孢噻肟钠加洛美沙星静点抗菌，化痰用必嗽平，平喘用 ...

我诊所没有头孢噻肟和洛美沙星，但诊断不是很明确，没有细菌感染的明确证据，年纪又大了，不敢乱用药。

仁*堂

下肢有水肿吗，两种下肺布满中细湿啰音，考虑心脏有问题，别处用药青霉素效差。我会用点活血药

众***所

没查血压和心电图用氢录塞嗪每次2片每日3次是啥意事

杨*

楼主诊断应该正确，治疗前嘱咐患者因年老体弱，将病情道严重些，需要疗程足！建议用三代头孢及阿奇，并丹参连用七天。患者没有心哀利尿剂大可不必。
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

超****A

看来楼主对心内科不是很了解哦
双克一次两片  一天三次 ，呵呵 两够狠的。。
如果真是那样的话 。我想不用三天患者肯定用会出问题了，
低血钾！！！
问题很严重。

a***m

我用双克的考虑，是因为病人本身有高血压，用点利尿剂降血压。
两肺都有湿啰音，同时疑有劳力性呼吸困难，考虑是否有左心衰，所以用点利尿药减轻心脏负荷。
双克短期应用应该对血钾影响不明显吧？？？
今天复诊情况跟昨天差不多，诉尿多，略头晕。
今天把双克改为1片TID。

a***m

昨天是白痰，今天痰色转黄了。

乡****x

建议用头孢3代加阿奇家氨溴索！试试看！:)

天**星

原帖由 aidom 于 2009-7-8 08:35 发表

                               
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我用双克的考虑，是因为病人本身有高血压，用点利尿剂降血压。
两肺都有湿啰音，同时疑有劳力性呼吸困难，考虑是否有左心衰，所以用点利尿药减轻心脏负荷。
双克短期应用应该对血钾影响不明显吧？？？
今天复诊情 ...

80岁多双克那么用，明天来患者的头更晕，注意问诊疾病的起因，病初有没有上呼吸道卡他症状，咳嗽气喘与**和活动的关系，有高血压史，关键还是排除肺部感染导致原来老年心功能不好——左心衰竭，从而两者相互影响的结果。治疗上抗感染的基础加用点减轻左心负荷药，比如消心痛、卡托普利、小剂量利尿剂更合适。

a***m

原帖由 天上星星 于 2009-7-8 16:01 发表

                               
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80岁多双克那么用，明天来患者的头更晕，注意问诊疾病的起因，病初有没有上呼吸道卡他症状，咳嗽气喘与**和活动的关系，有高血压史，关键还是排除肺部感染导致原来老年心功能不好——左心衰竭，从而两者相互影响 ...

天上星星又露面了，潜水好久了吧你？？？
谢谢指点。
此病人明天可能不会来了。因为步行太远。而且昨天用药效果不明显，今天症状无明显改善。肺炎一两天是没法弄好的。我昨天用双克2片TID，就是想改善心功能，让患者感觉好转，尿是多了，但今天听诊湿啰音依旧。不知道罗音是心衰还是肺炎的关系。

f****3

给这位同行一个建议：一定要备几种好药比如头孢西丁13元1g的， 头孢氨曲南16元1g的还免皮试。联合依若沙星等。下呼吸道感染一般都比较重，1天2天很难搞定，这些好药下去症状一般会明显好转，你用那些差点药打了没效果他可能就不来了，即使赚不了钱也要先把他搞好，以后再赚他的钱，来日方长

a***m

原帖由 fyong1223 于 2009-7-9 10:11 发表

                               
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给这位同行一个建议：一定要备几种好药比如头孢西丁13元1g的， 头孢氨曲南16元1g的还免皮试。联合依若沙星等。下呼吸道感染一般都比较重，1天2天很难搞定，这些好药下去症状一般会明显好转，你用那些差点药打了没效果 ...

成本太高了啊，乡下人难以接受。总不能自已亏本给他用好药吧？？？？

l****1

个人认为诊断心衰的依据不足。（两种下肺布满中细湿啰音，下肺偶有少许啸鸣音）可能是支气管炎的体征。

l****1

慢性左侧心力衰竭
    可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺充血表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭。
    (一)症状
    1．呼吸困难是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难，且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异，呼吸困难的表现有下列不同形式。
    (1)劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。
    (2)端坐呼吸；一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难；严重的必须端坐；最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。
    (3)阵发性夜间呼吸困难；又称心原性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表现。呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十余分钟至一小时左右呼吸困难自动消退，患者又能平卧入睡，次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作，阵阵咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作，开始常能自动消退，白天症状可不明显，因而并不引起患者注意。即使就医，也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。
    阵发性夜间呼吸困难的发生机理与端坐呼吸相似，可能与卧位时较多肺组织位于心脏水平以下，肺充血较重有关。同时，卧位时周围水肿液重分布使血容量增加，心脏负荷更为加重。
    (4)急性肺水肿，急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。
    2．倦怠、乏力  可能为心排血量低下的表现。
    3．陈-施呼吸  见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约半至一分钟后呼吸再起，如此周而复始。发生机理是心力衰竭时脑部缺血和缺氧，呼吸中枢敏感性降低，呼吸减弱，二氧化碳储留到一定量时方能兴奋呼吸中枢，使呼吸增快、加深。随二氧化碳的排出，呼吸中枢又逐渐转入抑制状态，呼吸又减弱直至暂停。脑缺氧严重的患者还可伴有嗜睡、烦躁、神志错乱等精神症状。
    (二)体征
    1．原有心脏病的体征。
    2．左心室增大心尖搏动向左下移位，心律增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心律增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。
    3．交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。
    4．肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音，肺充血只能通过x线检查发现，但两侧肺底细湿啰音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿啰音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。
    5．胸水左侧心力衰竭患者中的25％有胸水。胸水可局限于肺叶间，也可呈单侧或双侧胸腔积液，胸水蛋白含量高，心力衰竭好转后逍退。
    (三)早期x线检查肺静脉充盈期左侧心力衰竭在x线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清。肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒
状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水}慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大(左心室增大)。

l****1

摘自《实用内科学》请参阅