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患者、女,29岁,未婚。主因“间断性左下腹痛半年,扪及下腹肿物20天”入院。
患者半年前每于劳累或着凉后出现间断性下腹痛,需应用抗生素后腹痛缓解,20天前无意间于左下腹扪及一“栗子”大小肿物,有压痛,伴腰骶部酸痛及低热,无**不规则出血及排液,无**分泌物增多,无**坠胀感,间断应用抗生素(具体不详)治疗后腹痛缓解,1天前再次腹痛呈阵发性,渐加剧,疼痛无它处放射,改变**、休息后无缓解,伴发热,无恶心及呕吐,无腹泻,体温具体不详,就诊于县医院诊断“盆腔肿物”遂来我院,查血常规,白细胞11.1*109/L、N90%。阴超:盆腔内偏实回声95*80*70mm。盆腔内未见明显子宫及卵巢回声。门诊以“盆腔肿物”收入院。
自发病以来,精神可,食欲睡眠尚可,大小便无改变,体重无减轻。
患者无月经来潮,口服雌孕激素后有撤退性出血,2年前检查“幼稚子宫”,否认肝炎结核病史,无外伤、手术史,无药物过敏史。
体格检查:T 37 度 P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg
患者发育正常,营养中等,周身浅表淋巴结无肿大,胸部无畸形,双乳未发育。心肺听诊未闻及异常,腹软,肝脾未及,腹肌紧张,左下腹压痛及反跳痛。妇科检查;外阴:**型,**指检:于盆腔可触及一约7*8*9cm大小实性肿物,形态不规则,界不清,固定,偏左附件区压痛,右附件件区未及异常,未及子宫及宫颈。
入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑抗炎治疗8天,氟罗沙星6天治疗,入院6天后体温降至正常。
辅助检查:
肛超:盆腔隐见宫颈回声13*6mm,隐见中等回声似宫体样回声分界不清,形态不规则,周界不清,内回声不均,其内可探及强回声25*23*24mm,CDFI:其内及周界可探及丰富条状血流信号,其内血流RI:0.74PI:1.92 左卵巢未显示,右卵巢隐见23*15*10mm,直肠窝液平10mm超声提示;盆腔偏实性肿物性质待查 盆腔积液
CT检查报告:子宫体积明显增大,形态不规则,其内密度不均,边界尚清,膀胱充盈良好,壁不厚,呈受压改变,增强扫描子宫呈强化表现,右后壁明显,增大的子宫长约10cm,盆腔内未见明显确切增大淋巴结,印象;考虑子宫恶性肿瘤可能性大。
肿瘤五项:CA125 38.4u/ml(0~35) CA199 39.8 1u/ml(0~37) CA153 25 u/ml CEA0.37ng/ml AFP 1 IU/ml
内分泌检查 E2 56.43pmol/l P 5.15nmol/l FSH103mIU/ml LH 47.20 mIU/ml PRL267.20mu/l T 0.64nmol/l 比值0.46 血沉80mm/H
讨论:
诊断
鉴别诊断
诊疗计划
答案楼主公布于13楼,参与过程已解密
参与讨论格式:
1、诊断:
2、诊断依据:不需要大量**病例,请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断:需要与什么疾病鉴别,鉴别要点是什么
4、处理意见:尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断,理由是什么
5、具体的处方用药:原则、药物剂量,能懂多少谈多少
6、中医的可以谈谈辨证:我觉得不管用不用中药,每个疾病都可以讨论一下具体的辨证。妇产科讨论版中应该有不少中医的医生,以后病例讨论可以加入中医辨证这一块的内容,希望大家积极参与,西医医生可以不参与这个内容的讨论,但是如果您愿意参与我们都欢迎。
加分细则请参考:
2008-2009年妇产科讨论版原创病例讨论交流公告
[ 本帖最后由 彩虹 于 2008-6-16 22:11 编辑 ] |
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