ACC/AHA妇女心血管疾病预防循证指南要点介绍

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                                                                                          第一节 概述
       在世界各地，临床循证指南的广泛应用，对于疾病的预防控制与治疗起到了很好的推动作用。目前心血管疾病的防止已取得了很大的进步,这得益于1999年公布的第一个专门针对女性的预防心脏病的建议。美国和世界上大多数发达地区心血管疾病(CVD)是妇女的首位***。美国每年即有超过50 万的妇女死于CVD,约每分钟有一个人死于CVD。其中冠心病（CHD）又是造成妇女死于心血管疾病的主要原因, CHD 致死率高且常无先兆。因此防止CHD 也成为防止心血管疾病的主要目标。通常能减少CHD 危险的策略也有益于非冠状动脉的动脉粥样硬化。
        近来参与临床研究的妇女的数量和比例均有所增加，但许多早期的CVD预防研究并未包括女性和其他的重要亚群。因此,为了发展针对不同女性人群的建议,目前很重要的工作就是确定已有证据的整个应用范围,包括如何适当使用针对于男性的数据。并对从研究的数据概括出的结论用于临床的可能性进行推论。临床循证指南的重要职责之一即是对广泛大量的临床试验进行归纳总结，找出可靠确凿的结论，并明确其适用范围，为广大临床医生提供直接准确的指导。
        为了给具有众多心血管危险因素的成人女性预防CVD制定《妇女心血管疾病预防循证指南》这第一个循证指南，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）等13家机构参加了编写工作。
       目前，随着早期鉴别诊断CVD技术的进步，防止CVD就是要发现并干预持续存在和发展着的CVD危险因素。本指南罗列了作为CVD危险因素的临床情况，并根据女性Framingham危险评分计算出的10年中发生冠脉事件的绝对几率对这些临床情况进行了危险分组： ①明确的CHD、脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏疾病的Framingham 整体危险(10-年绝对CHD危险) >20%，危险分组为高危组； ②而亚临床CVD (如, 冠脉钙化)、代谢综合征、多重危险因素、单一危险因素水平显著升高及早发(年龄:男性<55岁，女性 <65岁) 动脉粥样硬化性CVD患者的一级亲属的Framingham 整体危险为10%到20%，为中危组； ③低危组Framingham 整体危险<10%，可包括具有多重危险因素，代谢综合征或1个危险因素或没有危险因素的女性； ④具有最适的危险因素水平和健康的心脏生活方式则为最适危险性组。 这一个女性CVD危险谱,提供了对女性进行高、中、低危分组的明确临床诊断和方案，使得针对基线CVD危险因素来调整预防干预危险因素的力度成为可能。这适用于协助医疗工作者完善20岁以上女性的CVD预防工作。但实施指南时要兼顾共性与个性，充分考虑国家和地区的文化、医疗和经济因素等差异以及患者的心理等个人因素，具体问题具体分析，不宜盲目照搬。
                                                                                        第二节 临床推荐措施

指南明确了女性预防CVD的循证推荐措施，具体如下。
1．生活方式的干预  
（1）吸烟：强力持续鼓励女性不吸烟并避免环境中的烟草。
（2）体力活动：强力持续鼓励女性在每周的大多日子中，最好是每天，能累计达到最少30分钟的中度-强度体力活动(如,轻快的步行)。
（3）心脏病康复：近期出现急性冠脉综合征或进行冠脉干预的新发或慢性心绞痛的女性，应进行降低综合危险的养生治疗，如进行心脏病康复或由医师进行指导的以家庭或社区为基础的计划。
（4）健康饮食：强力持续鼓励一种完全健康的进食模式，包括摄入多种水果、蔬菜、谷类、低脂或脱脂乳制品、鱼类、豆类和饱和脂肪酸含量低的各种来源的蛋白质(如禽类、瘦肉、植物源性蛋白)。限制饱和脂肪酸摄入量至<10%的卡路里，限制胆固醇摄入至<300 mg/d。
（5）保持/减轻体重：体重过重时应持续鼓励通过一种适当的体力活动，热量摄入平衡以及进行正式的行为计划来保持/减轻体重使体重保持/达到BMI在18.5-24.9 kg/m2以及腰围<35 in。  
（6）心理社会因素：应对患有CVD的女性进行抑郁症评估，如有抑郁倾向应进行咨询/治疗。
2．主要危险因素的干预
（1）控制血压：鼓励通过调整生活方式的方法达到<120/80 mmHg的最佳血压水平。当血压≥140/90 mmHg，或即使血压稍低但却存在血压相关性靶器官损害或有糖尿病时应进行药物治疗。除非有禁忌证，大多数患者的药物疗法中应使用噻嗪类利尿剂。
（2）调整血脂：女性血脂的最适水平为LDL-C <100 mg/dL, HDL-C >50 mg/dL,甘油三酯<150 mg/dL以及非HDL-C (总胆固醇减去HDL胆固醇)<130 mg/dL，并且应该鼓励通过调整生活方式的方法达到正常。 在高危组女性或当LDL-C升高时,对于饱和脂肪的摄入应该减少至<7%的卡路里,<200 mg/d胆固醇。 在LDL-C ≥100 mg/dL的高危组女性，进行生活方式治疗的同时应开始降低LDL-C的治疗(最好应用他汀类药物)；除非有禁忌，LDL-C <100 mg/dL的高危组女性应开始他汀类药物治疗。HDL-C水平升高不明显或无升高的高危组女性应开始烟酸或贝特类药物治疗。 如果进行生活方式治疗后LDL-C仍≥130 mg/dL者，应开始降低LDL-C的治疗(最好应用他汀类药物)；或在达到LDL-C目标后,如HDL-C水平很低或无升高可用烟酸或贝特类药物治疗。 当低危组女性有0或1个危险因素而LDL-C水平≥190 mg/dL或存在多重危险因素而LDL-C≥160 mg/dL时应考虑降低LDL-C的治疗。或在达到LDL-C目标后, 当HDL-C水平很低或无升高可用烟酸或贝特类药物治疗。
（3）控制糖尿病：患有糖尿病的女性应该通过生活方式与药物治疗达到接近正常的HbA1C (<7%)水平。
3．预防性药物干预
（1）阿斯匹林：除非有禁忌，高危组女性应使用阿斯匹林治疗(75-162mg),或如不耐受阿司匹林应使用氯吡格雷。只要血压得到控制，中危组女性应考虑使用阿斯匹林治疗(75-162mg)，其益处可能会超过胃肠道副作用的风险。
（2）β-阻滞剂：除非有禁忌，β-阻滞剂应该应用于所有心肌梗死或慢性缺血综合征的女性。
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI应该用于高危*的女性(除非有禁忌)。
（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）：ARBs应该用于有临床心力衰竭证据或射血分数<40%而又不能耐受ACEI的高危*的女性。
4．预防心房颤动/中风
（1）华法林：在慢性或阵发性心房颤动的女性，应该使用华法林以保持INR在2.0-3.0，除非她们被认为有低中风危险(<1%/年)或高出血风险。 （2）阿斯匹林：在慢性或阵发性心房颤动的女性，当存在华法林应用禁忌或中风危险低时(<1%/年)，应该使用阿斯匹林(325 mg)。
5．不宜采用的干预方法
（1）激素治疗：不应在绝经后女性开始应用联合雌激素与孕激素的激素治疗来预防CVD。在未得出试验结果期间，不应在绝经后女性开始或持续应用其他形式的绝经激素治疗(如,无拮抗的雌激素)来预防CVD。
（2）抗氧化剂添加剂：在未得出试验结果期间，不应使用抗氧化维生素添加剂来预防CVD。
（3）阿斯匹林：在未得出试验结果期间，不推荐在低危的女性常规使用阿斯匹林。
指南对饮食建议特别强调了摄入各种心脏健康食品。摄入鱼类可减少CVD的危险。鱼类的益处源于，至少是部分源于ω-3脂肪酸。但是育龄女性,特别是孕妇,应该避免进食体内汞含量相对较高会影响胎儿神经系统的发育的鱼类。不进食鱼类的女性应考虑服用非海产品来源的ω-3脂肪酸,例如亚麻籽油、胡桃油、芸苔油、大豆油或核桃。然而,支持由这些来源得到的ω-3脂肪酸对心血管有益的证据尚少。

                                                                             第三节 临床实践中CVD的预防策略

指南指出，在临床实践中妇女预防CVD的主要策略：
1. 对女性进行评估，并分层到高危、中危、低危或最适危险的不同类别中。
2.  强调用调整生活方式的方法(戒烟、规律进行体育运动、控制体重和心脏健康饮食)来预防CVD。
3.   其他减低CVD危险的干预措施应该按照推荐力度(Ⅰ类>Ⅱa类>Ⅱb类)  来排列优先次序，在每一类推荐措施中则按照证据水平(A>B>C)来排列优先次序。调整生活方式是个例外，可作为所有女性的第一优先措施。
4.  临床实践中危险干预的最高优先级以危险性分层为基础：(高危>中危>低危>最适危险)。
其他专家小组和组织机构还陈述了积极控制主要危险因素及治疗方法的更多确切信息。如鼓励通过调整生活方式的方法来保持最适血压的措施应该通过来自JNC 7报告中的控制体重、采用DASH(饮食方法控制高血压)饮食计划、减少钠盐摄入、增加体力活动和适度饮用酒精等具体方法来予以实现。同样,NCEP/ ATP Ⅲ提供了控制胆固醇的计算方法，并随着新证据的出现而更新。根据NCEP/ATP Ⅲ,LDL-C是降脂治疗的首要目标,治疗强度应与患者的绝对危险相符合。血糖控制得到专家小组的I类推荐。治疗高血糖可减少或延缓糖尿病的并发症如视网膜病变、肾病和神经病变,这强调了糖尿病患者控制血糖的重要性。而且,生活方式的干预和(较小程度的)二甲双胍治疗均可减少糖尿病的发病率。 虽然对于在高危女性使用阿斯匹林(75-162mg)的意见较为一致,但推荐在中危和低危女性应用阿斯匹林则更具有挑战性。发展这些推荐措施的困难在于缺乏来自包括女性参与的一级预防试验的资料，并且来自男性的资料可能不能必然地推广至女性。
临床实践中，根据危险分组预防CVD的优先次序为：
1.高危女性 (>20%危险)：
Ⅰ类推荐：戒烟、体力活动/心脏病康复、饮食治疗、保持/减轻体重、控制血压、控制血脂/他汀类药物、阿斯匹林治疗、β-阻滞剂治疗、ACEI治疗(如有禁忌应用ARBs)、糖尿病患者的血糖控制。
Ⅱa类推荐: 评估/治疗抑郁。
Ⅱb类推荐: 补充ω-3脂肪酸、补充叶酸。
2.中危女性  (10%-20% 危险)：
Ⅰ类推荐：戒烟、体力活动、心脏健康饮食、保持/减轻体重、控制血压、控制血脂。
Ⅱa类推荐: 阿斯匹林治疗。
3.低危女性(<10% 危险)：
Ⅰ类推荐：戒烟、体力活动、心脏健康饮食、保持/减轻体重、按指示治疗个体CVD危险因素。
4.心房颤动女性预防中风：
Ⅰ类推荐：对于高-中危的中风危险应进行华法林治疗；对于低危的中风危险(<1%/年)或有应用华法林有禁忌者应进行阿斯匹林治疗。
      女性中，未经控制的高血压很常见,这种情况下应用阿斯匹林治疗可能会增加出血性中风的危险性。而且CVD低危女性应用阿斯匹林，胃肠道出血的危险和其他副作用可能会超过其潜在益处。在未得到正在进行的临床试验结果期间，专家小组建议应用较为保守的方法。同时也注明不能以非甾体类抗炎药物治疗取代阿司匹林来预防CVD。对于心房颤动的女性预防中风,如果应用华法林治疗存在禁忌或中风的发生危险性较低(每年事件发生率<1%)，需要应用325mg剂量的阿斯匹林。
       近年的临床试验显示，激素治疗和抗氧化添加剂对于CVD预防并无益处并且可能有副作用。大部分的试验被限制于这些药物的特殊类型和剂量,其结论也不能推广至未在试验中检验的合成药物。目前正在进行的试验将会提供更多的关于无拮抗雌激素治疗和临床结果的信息。
       然而,绝经后激素治疗有可能会带来未经证实的益处也可能有害处,故建议在临床实践中采用保守的方法，除非进一步的研究支持其用于CVD预防。其他的专业协会陈述了应用激素治疗绝经症状。虽然不推荐应用激素治疗来预防CVD,女性及其医生应权衡治疗潜在的危险性与控
制绝经症状后的潜在益处。

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