恶心、呕吐、纳差两天，突发腰部疼痛6小时出现血压下降，意识障碍

k****l

【一般资料 】患者67岁、男性、退休职工
【主诉】 患者因恶心、呕吐、纳差两天，突发腰部疼痛6小时入院。
【现病史】患者近两天来感恶心、纳差，进食后呕吐，为胃内容物，未就诊，因患者既往有高血压、糖尿病多年，这两天 因此仍在口服降压药和降糖药，今日六小时前突感腰部疼痛剧烈，不能忍受，无明显腹痛，和放射痛，来就诊。仔细询问病情，主要疼痛部分为双侧，髂后上棘水平。

既往史有多年的高血压、糖尿病史，有胆囊结石史，有肝包虫病史，已经行手术治疗过。

【体格检查】 ***时血压120/80mmHg，患者表情痛苦，呼吸深大急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，上腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软无肌紧张，上腹部略有压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，腹穿阴性。肾区无叩痛。

【辅助检查】 ***时立即查血常规正常，尿常规；酮体++，腹部B超：胆囊多发结石，胆囊不大，肾脏无积水及结石。心电图：ST-T改变
入院4小时后复查B超：肝肾间隙0.7cm积液，心脏B超：心腔不大，无心包积液
今年5月病人曾在我院因高血压病住院，住院期间查肾功能正常。

【诊疗经过】刚***时初步考虑为肾绞痛，立即给予阿托品0.5mg肌注，硫酸镁5g静点，患者腰痛不缓解，血尿常规回报后否定肾绞痛诊断，考虑有无腹主动脉夹层的可能，立即行腹主动脉CT，和腹腔B超，ct回报正常，B超显示胆囊多发结石，胆囊不大，肾脏无积水及结石。患者疼痛剧烈给予**50mg肌注，疼痛有所缓解，2小时后又疼痛剧烈有给予**50mg肌注，并收住院。入院时血压90/60mmHg，立即查肝肾功电解质：钾、钠、氯正常，低钙：1.97mmol/L,血糖：3.2mmol/L,CO2CP: 14mmol/L BUN9.3mmol/L Cr263umol/L,白蛋白29g/L,心肌酶、肌钙蛋白、血淀粉酶、肝功能正常。血气分析：PH<6.8,PCO2 38mmHg,PO2 86mmHg,给予导尿，引出淡黄色尿液300ml, 请相关科室会诊，考虑 1 糖尿病酮症酸中毒？2 急性肾功能衰竭？
给予10%葡萄糖500ml静点后复查血糖12.1mmol/L,5%NaHCo3 125ml静点，并给予平衡液补液。病人入院2小时后出现血压进行性下降，最低至70/40mmHg，心律减慢，最低45次/分，呼吸6-7次/分，深大呼吸，意识丧失。立即给予人口呼吸，升压、补液处理后意识渐恢复，心律升至100次/分，呼吸20次/分，深大。转入ICU进一步处理。

【讨论目的】
1 病人主诉症状为腰痛，其后表现为严重的酸中毒，肾功能不全，其后出现低血压状态及意识丧失，其病情的演变过程难以单纯以糖尿病酮症解释，应考虑是何诊断？
2 病人出现低血糖、低钙血症等情况是否应考虑胰腺病变？（但病人无腹部体征，且血淀粉酶正常）
3 有无急性肾动脉或肾静脉血栓可能或主动脉夹层导致肾动脉损害，但病人尿常规正常，CT未发现夹层。如何解释肾功能异常？（在我科期间快速补液情况下4小时共引出100ml尿量，其后病人转ICU，尿量情况不详。）

Z****9

肾静脉血栓

z****j

我觉得是不是肾动脉栓塞

x****8

胰腺病变应该不考虑哦，结论是啥子哦，还是说一下萨，都这么久了

郭*

考虑肾动脉栓塞可能性大，搂主说说结果

g****5

胆心综合症多在进食油腻食物和情绪激动时发作，同时伴有恶心呕吐、胃脘胀痛、右上腹痛和右背疼痛等症状。通过检查，有典型的胆囊炎、胆结石、或胆道梗阻的表现。