【讨论】胆源性胰腺炎胆囊切除的时机

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胆源性胰腺炎胆囊切除的时机
             个人认为：
         首先重症胰腺炎的治疗原则目前基于其分类的不同，分为胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎。又分梗阻型及非梗阻型

胆源性胰腺炎的治疗先看是否有胆道梗阻，有胆道梗阻，应该急诊手术或早期手术，术式包括：经十二指肠镜行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流和开腹手术（胆囊切除，胆总管切开探查，探查明确胆总管下端是否梗阻，必要时可加胰腺区的引流。）没有孰轻孰重的问题。
无胆道梗阻，应先非手手术治疗，待病情缓解，与出院前，为患者做胆石证手术，做胆囊切除术，可选腹腔镜和开腹，个人观点以首选开腹，原因如神农草所说，腹腔镜容易出并发症。术中应行胆道造影。但有的外科医生也选择3个月后手术，允许但不是原则。

如果胆源性胰腺炎以胰腺病变为主，其治疗原则与非胆源性胰腺炎相同，即先保守，如果出现感染，应中转手术

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针对手术时间选择有两种截然相反的观点其一认为当前对坏死性胰腺炎的处理，早期都偏向于非手术治疗，即使要作手术治疗，也偏向在后期处理，因此，对胆源性胰腺炎也完全按此照办，其二是认为反正胆囊结石已经具有手术指征了，既已继发胰腺炎，就应作急诊手术治疗。以上两种意见，虽然有正确的一面，但全面性不够，因为胆源性胰腺炎事实上并不是单纯的一个疾病，首先，它是由不同的原发性的胆道疾病与继发的不同程度的胰腺炎组合而成，大致可以分为两种情况，第一种是非梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组台；第二种是梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组合。其次，从原发的胆道疾病的严重程度与继发的胰腺炎的严重程度相比较而言，又可分为两种类型，第一种类型是继发性胰腺炎尚未发展到严重坏死程度，故而威胁病人的还是原发性的胆道疾病。第二种类型是继发性的胰腺炎已发展到坏死、甚致已到坏死感染的程度，威胁病人的已是严重的坏死性胰性炎。综合以上，胆源性胰腺炎实质上可以分为四种不同情况，因此，手术时间选择要根据这四种情况来决定。1.胆道疾病是非梗阻性疾病，如慢性胆囊炎急性发作，继发性胰腺炎尚处在水肿性胰腺炎阶段，处在这种情况则应允试行非手术治疗，待两者炎症消退后．再作明确切除术，因为根据大宗病例统计分析。在胰腺急性炎症未消退时作胆囊手术容易发生并发症，有时，也会使水肿型胰腺炎转变为坏死型．当然，若胆囊炎症无法控制．旦进一步发展到威胁生命时，也应当及时处理。有一点应强调．就是病人的炎症消退后，—定要作胆囊切除后再出院．否则．病人出院后，又有可能旧病复发。2.胆道疾病是梗阻性的，如阻塞性胆管炎．胰腺炎尚处在水肿期，在这种情况．应急诊处理阻塞性胆管炎，解除梗阻．手术中对胰腺炎作相应处理。3.继发性胰腺炎在水肿阶段，威胁病人生命的主要是胆道疾病．这种情况多是胆道疾病比较严重，或者属于梗阻型，或者虽然不属梗阻型，但胆囊的局部炎症已发展影响全身阶段，因此，也应早期及时对胆道疾病进行处理。4.继发性胰腺炎己发展到坏死阶段，而原发性胆道疾病属非阻塞性炎症．在这种情况主要根据胰腺坏死是否已感染来决定。若胰腺坏死尚未感染，则可试作非手术治疗，观察病情发展；若胰腺坏死已感染，则应针对胰腺早期及时手术治疗，作胰腺手术的同时，相应处理胆道问题。
请各位同仁将自己临床工作中关于（胆源性胰腺炎胆囊切除的时机）的病例拿出来大家分享

一*刀

胆源性胰腺炎的手术治疗
　　1.手术时机的选择
　　针对手术时间选择有两种截然相反的观点。其一认为当前对重症胰腺炎的处理，早期都偏向于非手术治疗，即使要作手术治疗，也偏向在后期处理，因此，对胆源性胰腺炎也完全按此照办。其二是认为反正胆囊结石已经具有手术指征了，既已继发胰腺炎，就应作急诊手术治疗。以上两种意见，虽然有正确的一面，但全面性不够，因为胆源性胰腺炎事实上并不是单纯的一个疾病，首先，它是由不同的原发性的胆道疾病与继发的不同程度的胰腺炎组合而成，大致可以分为两种情况，第一种是非梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组台；第二种是梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组合。其次，从原发的胆道疾病的严重程度与继发的胰腺炎的严重程度相比较而言，又可分为两种类型，第一种类型是继发性胰腺炎尚未发展到严重坏死程度，故而威胁病人的还是原发性的胆道疾病。第二种类型是继发性的胰腺炎已发展到坏死、甚至已到坏死感染的程度，威胁病人的已是严重的坏死性胰性炎。
　　　综合以上情况，胆源性胰腺炎实质上可以分为4种不同情况，因此，手术时间选择要根据这4种情况来决定。
　　　(1)胆道疾病是非梗阻性疾病，如慢性胆囊炎急性发作，继发性胰腺炎尚处在水肿性胰腺炎阶段，处在这种情况则应允试行非手术治疗，待两者炎症消退后．再作明确切除术，因为根据大宗病例统计分析。在胰腺急性炎症未消退时作胆囊手术容易发生并发症，有时，也会使水肿型胰腺炎转变为坏死型．当然，若胆囊炎症无法控制．且进一步发展到威胁生命时，也应当及时处理。有一点应强调．就是病人的炎症消退后，—定要作胆囊切除后再出院．否则．病人出院后，又有可能旧病复发。
　　 (2)胆道疾病是梗阻性的，如阻塞性胆管炎．胰腺炎尚处在水肿期，在这种情况．应急诊处理阻塞性胆管炎，解除梗阻．手术中对胰腺炎作相应处理。
　　 (3)继发性胰腺炎在水肿阶段，威胁患者生命的主要是胆道疾病．这种情况多是胆道疾病比较严重，或者属于梗阻型，或者虽然不属梗阻型，但胆囊的局部炎症已发展影响全身阶段，因此，也应早期及时对胆道疾病进行处理。
　　 (4)继发性胰腺炎己发展到坏死阶段，而原发性胆道疾病属非阻塞性炎症．在这种情况主要根据胰腺坏死是否已感染来决定。若胰腺坏死尚未感染，则可先行非手术治疗，观察病情发展；若胰腺坏死已感染，则应针对胰腺早期及时手术治疗，作胰腺手术的同时，相应处理胆道问题。
　　2.手术方法
　　(1)胰包膜切开及引流
　　适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹腔内继发性损害、渗出及坏死，防止感染。
　　(2)病灶清除术
　　将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。
　　(3)胰腺切除
　　包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报道，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。
　　(4)持续腹腔灌洗
　　可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白质分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500 mL，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复1次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。
　　(5)胆系手术
　　对胆管结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。

z****z

我们科胆源性胰腺炎治疗原则：首先区分梗阻型及非梗阻型，急诊行CT检查分四级**DE级梗阻型急诊手术，非梗阻性，禁食，胃肠减压，抗炎补液，纠正电解质紊乱，抑酶，阶段性肠内营养治疗。待血尿淀粉酶正常一周后行手术治疗。胆囊切除胆管探查术。

福****8

胰腺炎的手术时机的选择是非常困难的，我觉得搂主选择题目不错。我来说两句
在以下情况需考虑尽早手术：
1）胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或化脓性胆管炎者应急诊手术，一般在48—72小时。无梗阻者先行非手术治疗。如出现坏死感染则需转手术治疗，否则待胰腺炎痊愈后再做胆囊切除术，以去除复发原因。
2）急性反应期腹内高压，腹腔内大量渗出，迅速出现脏器功能障碍的病例应采取手术治疗。
3）坏死灶已伴感染者
4）包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿，首选引流术。治疗
    囊肿形成早期（<6周），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。
   手术治疗的指征：
• 持续腹痛不能忍受，
• 囊肿增大（>6cm）出现压迫症
  状，囊肿合并感染或出血等并
  发症。
目前胰腺炎外科治疗
•        手术趋向延迟
•         无菌性坏死不手术
•         手术指征趋于缩小


                      低分会员，言之有物，加分鼓励！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-27 23:26 编辑 ]

c****7

大家都说的很对,我是新手,多多指教.