全科常见病例误诊分析Ａ

平**安

误诊分析
患儿 ,男,8岁,二月前因发热伴右膝关节疼痛,肿胀在当地县医院以"感染性关节炎"治疗两周后(具体用药不详)有所好转而出院,一个多月后,患儿又出现跟以前同样的病症,又在当地县医院诊治以感染性关节炎复发,治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院,当时门诊以"类风湿性关节炎?"收入病房。入院后查体：T：38度，全身无皮疹,右膝关节肿胀，触痛，但不红，尿道口略红，余无异常。接诊大夫除了给予常规的辅助检查外，又加查了“类风湿因子”，抗链O，血沉，C反应蛋白，抗核抗体，PPD等，并同时给矛一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患儿在每次小便时，自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意），几天后结果都出来了，除了血沉50mm/h和CRP略有些高之外，其他没什么异常，于是请老主任会诊，主任在给患儿查体后，又详细地追问病史，问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多，自己好转。于是根据患儿的发热，关节炎，尿道炎，眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断(在这之前,我们几个实习大夫可没听说过这个病)。
小结，从以上病例误诊过程来看，除了每个大夫自己的学识和经验欠缺以及本病的特殊性之外，接诊大夫对查休所得到的一些小的异常体征，和病人所诉的不适症状，主观臆断，不能多问几个为什么有很大的关系。  
小儿胆囊扭转误诊为急性阑尾炎1例(转载)
患儿男,6岁"主因脐周及右侧腹部疼痛伴恶心!呕吐3d入院"查体:T37.6e,P110次/min,BP90/70mmHg"腹部略膨隆,全腹压痛!反跳痛,轻度腹肌紧张,以右侧为重,肠鸣未闻及"腹透可见肠充气"血常规WBC26.1@109/L,N0.871"术前诊断急性阑尾炎!阑尾穿孔"在静脉麻醉下,取右下腹腹直肌外缘切口,拟行阑尾切除"术中探查发现阑尾炎症不明显,腹腔内有少量血性渗液"用拉钩提起腹壁切口,自原切口置入腹腔镜,广泛探查腹腔,发现胆囊坏疽"向上延长切口,充分暴露胆囊,见胆囊顺时针扭转360b,已完全变黑坏疽"切除坏疽胆囊"病理回报:胆囊壁出血坏死"术后7d痊愈出院"
胆囊扭转是临床比较罕见的疾病"大约有1%~3%的人胆囊具有胆囊系膜,胆囊较游离,并可能发生扭转"胆囊扭转发生在少儿更是罕见,经万方数据检索,国内仅报道过1例"因为胆囊扭转发病率较低,临床医生对本病认识不足,术前能够做出正确诊断比较困难,多数病例术前被误诊为阑尾炎!上消化道穿孔!肠梗阻!腹膜炎等"其中误诊为阑尾炎的比率较高"胆囊扭转一旦发生,应该紧急手术治疗"术前诊断错误和手术切口选择不当,往往会造成手术过程的困难,甚至漏诊"我们认为,要详细询问病史!仔细查体"一旦考虑有胆囊扭转的可能,必
须术前做B超!CT等相关检查"如果术前B超提示胆囊肿大,呈急性炎症性改变;胆囊下垂,离开胆囊窝游离于肝下呈移位漂浮征;尤其出现胆囊颈锥形低回声结构中含有多条杂乱纤细光带的胆囊扭转的特异性声像图表现时,胆囊扭转诊断成立"术中如出现原拟诊不能解释的情况时,应仔细全面地进行全腹探查,原手术切口探查不理想时,可以借助腹腔镜探查或延长切口探查"胆囊扭转治疗的惟一方法是手术治疗,应切除病变的胆囊,切除的范围要足够大,坏死组织要全部切除,以防术后出现胆瘘和胆道的狭窄"  
小婴儿咳嗽数天后突发面色青紫、呼吸困难，烦躁不安，门诊以肺炎合并心衰收入院，查体R75次/分，HR190次/分，呼吸音、干湿咯音均听不清楚，心杂音无，腹部触及不满意。经强心、扩管、利尿等治疗后无好转，似有加重趋势。本人值班后先给予镇静剂，安静后再次体检，发现肺部无湿咯音，于是对肺炎合并心衰的诊断表示怀疑，追问病史有先天性无肛，立即考虑是否存在先心病，是否为法四合并缺氧发作，于是停止原先治疗，改用心得安，呼吸开始改善，青紫也好转，第二天胸片、B超证实为法四。若继续用强心剂可能会导致患儿死亡，避免了一次医疗**，幸庆啊幸庆！  
患儿，男，4岁。在入院前一个月不明诱因出现双眼睑浮肿，右侧为著，伴有眼球轻度外突，无眼眶周围红肿，无眼结膜充血、流泪。初诊于眼科门诊，查ESR　104mm／h。视神经及双眶CT示眼外肌增厚，诊断为眼外肌炎，予以青霉素肌注并口服强的松、消炎痛等，治疗一周后眼睑浮肿减轻，但诉有耳痛、头痛，亦以右侧甚，并发生低至中度发热。查血象：WBC　10.8×109／L，P　0.80，L　0.20，Hb80g／L，疑为中枢系统感染住院。查体：神志清，T　38℃。烦躁，面色较苍白，未扪及肿大淋巴结。双眼睑轻度浮肿，眼球突出，眼球活动无明显异常，瞳孔等大等圆，对光反应（+）。耳（-），上颌部及耳乳突部压痛。咽（-），颈软，甲状腺无肿大。心肺（-），腹（-）。神经系统（-）。入院后腰穿脑脊液外观清亮，压力正常，潘氏（-），糖、氯化物、细胞数均正常，隐球菌（-）。脑电图检查正常，双肾B超（-）。予抗感染治疗症状无改善，住院第三天出现左侧面瘫（周围型），持续中度发热，精神倦。复查血象：WBC　12.8×109／L，BPC　84×109／L，Hb 65g／L，幼稚细胞中，原粒0.22。即予骨穿检查方确诊为急性粒细胞性白血病M2b，予DA方案进行化疗，于三个月后医治无效死亡。  

后来经过专家总结分析本例为误诊，因为小儿急性白血病临床表现多为发热、贫血、出血及肝脾淋巴结肿大，而本例患儿首发症状缺乏上述典型表现，而出现突眼、耳痛、头痛，随后发热，继而发生周围性面瘫及明显贫血症状，因而先后误诊为眼外肌炎及中枢系统感染，至入院一周后在复查血象中发现有幼稚粒细胞而行骨穿后方确诊为急性粒细胞性白血病M2b。本病临床特点除具有急性白血病的临床表现外，还常伴有绿色瘤的形成，多发生于扁平骨中，尤以颅骨及颜面骨最易受累，白血病细胞首先侵犯眼眶内骨膜，在骨膜下形成绿色瘤，而表现为进行性一侧或双侧不对称的眼球突出，当绿色瘤侵犯中耳、内耳及颞骨时可引起眩晕、耳鸣、耳聋以及周围性面瘫及乳突压痛等，而血象变化往往较临床症状为晚，因而造成了误诊。
希望大家能够引以为戒啊！  
１２岁的糖尿病患儿，来就诊时这个哭喊着肚子痛的孩子因为被当地医生误诊为急腹症，险些被剖腹。 该患儿一个月来吃得多、喝得多、尿得多，明显见瘦。母亲认为是贪长，正常现象。后来孩子出现呕吐症状，肚子痛得饭吃不下，到当地就诊，当地医院怀疑是阑尾炎或者肝、脾破裂，提出要剖腹探查。后来在其他家属建议下来我院就诊，家长带患儿来到我院儿外科，患儿已昏迷两天。经常规检查，患儿的血糖超过正常５倍，尿糖４个加号并已严重脱水，经一夜抢救患儿终于醒来。 　　

启示：近年来儿童糖尿病发病率呈上升趋势，但家长对儿童患此病的意识淡薄，２５％的患儿是已出现酮症酸中毒时方来确诊，而且容易误诊。  

男，５天。因咳嗽，呼吸困难、青紫１２小时入院。患儿系足月产儿，出生时羊水稍混浊，体重３ １００ ｇ，５分钟Ａｐｇａｒ评分９分。母乳喂养，母孕期健康。体检：体温３７．３℃，脉搏１８０次／ｍｉｎ，呼吸８０次／ｍｉｎ。呼吸急促。听诊呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，心音移位并伴有杂音。舟状腹。实验室检查：外周血象白细胞总数增高。入院诊断新生儿肺炎伴呼吸衰竭，先天性心脏病（室缺可疑）。入院后给予镇静、吸氧、纠正心衰及抗感染对症处理。治疗１天始终烦躁，哭闹，青紫不见改善，急行胸部Ｘ线片示：左侧膈疝。入院３４小时抢救无效死亡。

先天性膈疝是新生儿较常见的膈肌发育畸形，但偶见成人发病的报道。
本病患儿初诊时易误诊为新生儿肺炎、新生儿窒息、先天性心脏病。此与患儿日龄小，起病急，病情重，加上家属包被过多，体检不全面，患儿不会述说等因素有关。临床医生体检不仔细，对先天性膈疝的警惕性不高，也是造成该病误诊的原因。对于常规治疗后患儿病情不见缓解，仍旧烦躁、青紫明显者，临床医生一定要加强基础检查，尤其是胸部Ｘ线片，必要时加拍胸腹部联合Ｘ线平片，以期明确诊断，减少误诊、误治，降低死亡率。

7岁,女性,以"发现双下肢皮疹4小时"收院. 门诊以"ITP?"收院.PE:T37.8双下肢可见直径3-10mm大小的出血性皮疹,双侧大致对称.颈部抵抗不著,心肺(-),腹部未见异常.神经系统未见阳性体征.按ITP给一般处理,一小时后巡查病房发现患儿病情急变,皮肤发凉,血压下降,皮疹范围明显增加,局部融合成片.急给两路液体纠正休克,并请主任查看患儿,指示压片找脑膜炎双球菌.确诊为流脑.经过两小时抢救,患儿转危为安.患者出院时还给我们送了表扬信.我很尴尬,告诉家长主任救了你孩子'''''十几年了,这成了我一生中永不蜕色的记忆.
5岁女童，因腹痛5天入院，位于脐周，阵发性顿痛，无恶心、泛酸、呕吐、腹泻，伴有流涕，查体咽充血，脐周轻压痛，余阴性，B－U示肠系膜淋巴结肿大，遂按上感、肠系膜淋巴结炎给予治疗1周，仍诉腹痛，同前；正感到为难，有天早晨家长突然说洗澡时发现腿上有小红疙瘩，一看，晕～ 过敏性紫癜！这时猛然想起前两天曾出现左眼角皮肤、大拇指肿，无红、热、指头微痛，当时以为是对什么东西过敏，没在意，现在恍然～～ 以腹部症状为首发表现的过敏性紫癜临床很容易误诊，尤其是血便患儿误诊甚至行剖腹探察，在此提醒大家：对腹痛、血便、呕血的患儿一定要仔细询问病史、仔细查体，千万不要忘记还有这个病！如果发现伴有血管神经性水肿，更要警惕本病！  
新生儿，足月顺产，出生后24小时，因“气促15小时，发绀10小时”入院，入院查体：T38.4℃, P110次/分，R100次/分，BP80/50mmHg，双肺呼吸因弱，基本对称，可闻及少许湿啰音，心律齐，心律100次/分，未闻及杂音，肝脾未扪及。入院时考虑吸入性肺炎，予吸氧后紫绀缓解，但呼吸仍有100次/分，后面急查胸片吓了一跳：气胸，双肺压缩50％，后抽气，闭式引流后病情好转。
经验教训：当临床症状于体征不相符时，尽可能的完善相关的检查。小家伙不懂表达，更加该引起重视。  
病史：患儿男，2岁，因食欲不振、目黄伴发热4 天；呕吐2次入院，查体：T37.4 ℃，P100次/分，R24 次/分，BP12/8kPa，神志清，精神尚可，皮肤及巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，肺肝界位于右锁中线第Ⅴ肋间，腹部平软，未见包块，肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ，质地中等，边缘锐，伴触痛靠近心窝部明显，脾脏未触及，移动性浊音( －)，四肢温。检验血常规WBC 15.1 ×109/L，Sg0.52 ，L0.48，肝功ALT72u/L，TBiL 55umol/L，入院后诊断：病毒性肝炎(未分型) 急性黄疸型，给予10％葡萄糖200ml 加肝细胞生长素40mg，每日1 次静点，维生素B1 10mg、维生素C100mg 、肌苷片0.2、护肝片1 片，每日两次口服。入院第4天黄疸未见减轻，但体温高达39.5 ℃，当时查体：剑突下压痛明显，腹部平软无肌紧张，立即作B 超显示：肝脏略增大，回声不均；胆囊增大；胰腺弥漫性肿水、胰头25mm 、胰体19mm、胰尾20mm、胰管1.2mm ，胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶，其中血淀粉酶526 单位(我院正常值为90 单位)，尿淀粉酶1072单位( 我院正常值为450单位) 确定诊断小儿急性胰腺炎。  

误诊原因：：①小儿急性胰腺炎临床较少见；②此例胰腺炎症状不典型，而末梢血白细胞升高、高热及剑下压痛没有引起临床上足够重视；③未及时作B 超及查血尿淀酶。所以，对于黄疸及剑下疼痛的病人，应及时进行B 超检查并查血尿淀粉，防止急性胰腺炎漏诊。

j***y

{MOD},顶一下.

清*

谢谢分享，学习一下。