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h****5

患者女，34岁 ，因“间断右腹痛，腹泻伴发热1月余”于2004年11月9日急诊入院。患者1个月钱无明显诱因因出现右上腹及中腹部持续***痛，伴腹胀、腹泻。大便每日4-5次，为淡黄色水样便，伴里急后重；不伴恶心，呕吐。腹痛1d后出现发热，为弛张热，体温高达40C，在当地医院给予“青霉素，**‘后无明显好转。4d前来我院就诊，B超示”腹腔积液，大网膜增厚，胆囊内胆汁淤积“，右肝下穿刺出恶臭脓性液。患者既往体健，否认结核、肝炎、糖尿病等病史，7个月前有吞咽困难及上腹不适病史，在当地医院胃镜示”重度胃炎“，舌粘膜一直呈白色棘状。体格检查：体温 39C    脉搏 112次/分  呼吸 20次/分  血压 120/80mmHg。舌质红，苔白厚，舌**呈棘状。心肺无异常，腹部平坦，揉面感，右中上腹压痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞 6.6X10 9，中性粒细胞 0.82%，血红蛋白 102g/L；免疫球蛋白正常；胸部X线：双肺、心膈未见异常；B超提示腹腔积液，肠管纠集成团，大网膜增厚；腹部X线示富强多发性粘连，包裹积液。以”胃穿孔，腹膜炎"收入院。
       入院后2周（2004年11月23日）行“开腹探查术”，术中发现上消化道穿孔，腹腔广泛粘连，上腹部引流渗出液80ml，十二指肠球部前壁穿孔直径0.3cm，肝下胆囊右侧浑浊黏液，子宫直肠间隙引流出浑浊液体80ml，Winslow孔旁，子宫直肠陷窝，穿孔旁留置引流管，术后患者持续高热，体温达40c，皮肤切口不愈合，并发现上消化道仍存在瘘口。1周后出现咳嗽，胸闷等症状，检查发现右肺呼机音降低，胸部X线片及CT示弥漫性粟粒样大小较均匀高密度阴影，考虑中心静脉置管感染，拔除置管，剪尖端细菌培养未生长。使用左氧氟沙星，头孢曲松加甲硝唑等抗生素治疗仍无好转，于2004年12月2日行二次手术，术中发现胃小弯有1溃疡，右上腹肝下区网膜被覆盖薄层脓苔，腔内少量坏死组织。术后患者持续高热，刀口处皮肤红肿，脓性渗液，胃内瘘口不愈合。术后5d，患者出现头痛，进行性加重，2d出现恶心呕吐等脑膜**症状。术后8d脑脊液检查压力350mmH2O，清亮，庞氏反应弱阳性，氯化物111.5mmol/L，糖1.3mmol/L，细菌阴性，抗酸染色阴性，结核菌聚合酶链反应（PCR）阴性。头颅CT示脑膜呈线性强化。拟诊为“原发性腹膜炎，粟粒性肺结核，结核性脑膜炎”，给予抗结核三联（异烟肼，利福平，乙胺丁醇）治疗，**20mg/d，体温降至38c，头痛稍好转，但出现精神萎靡，引流液更加黏稠，总体病情继续恶化，病情危重。
       思考问题：
       1、分析此患者诊断；
       2、诊断依据及鉴别诊断；
       3、分析疾病发生发展经过；
       4、下一步诊治方案。

p****e

试着分析一下病情，说实话，有好久没分析过这种复杂病例了，抛砖引玉，希望大家指正：

1、患者女，34岁 ，因“间断右腹痛，腹泻伴发热1月余”于2004年11月9日急诊入院。看来是以消化道症状入院的。既然这样，就应该是胃肠道疾病的可能性大一些。
2、患者1个月前无明显诱因因出现右上腹及中腹部持续***痛，伴腹胀、腹泻。大便每日4-5次，为淡黄色水样便，伴里急后重；不伴恶心，呕吐。腹痛1d后出现发热，为弛张热，体温高达40C，在当地医院给予“青霉素，**‘后无明显好转。怎么考虑呢，症状出现在右上腹及中腹部持续***痛，考虑是十二指肠部位的穿孔或者出现肠扭转的表现。
3、腹痛1d后出现发热，为弛张热，体温高达40C，在当地医院给予“青霉素，**‘后无明显好转。4d前来我院就诊，B超示”腹腔积液，大网膜增厚，胆囊内胆汁淤积“，右肝下穿刺出恶臭脓性液。这时候应该考虑体温升高，出现了腹膜炎的症状，后来又出现的B超检查也几乎支持腹膜炎的诊断，既然出现了腹腔积液、右肝下穿刺出恶臭脓性液体，这时候的腹膜炎就应该考虑是急性化脓性腹膜炎或者是结核性腹膜炎了。应用青霉素和**，体温不降更加支持这两个诊断。
4、患者既往体健，否认结核、肝炎、糖尿病等病史，7个月前有吞咽困难及上腹不适病史，在当地医院胃镜示”重度胃炎“。应该考虑有慢性萎缩性胃炎的可能。
5、入院后的体格检查：体温 39C    脉搏 112次/分  呼吸 20次/分  血压 120/80mmHg。舌质红，苔白厚，舌**呈棘状。心肺无异常，腹部平坦，揉面感，右中上腹压痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞 6.6X10 9，中性粒细胞 0.82%，血红蛋白 102g/L；免疫球蛋白正常；胸部X线：双肺、心膈未见异常；B超提示腹腔积液，肠管纠集成团，大网膜增厚；腹部X线示富强多发性粘连，包裹积液。以”胃穿孔，腹膜炎"收入院。分析：脉搏增加是由于体温升高引起的代偿性增加。腹壁揉面感，考虑结核性腹膜炎的可能。血红蛋白低，考虑轻度贫血，是由于腹膜炎引起的，同时要考虑到是否是慢性萎缩性胃炎引起的失血或者是后面提到的十二指肠球部前壁穿孔引起的失血。
6、入院后2周（2004年11月23日）行“开腹探查术”，术中发现上消化道穿孔，腹腔广泛粘连，上腹部引流渗出液80ml，十二指肠球部前壁穿孔直径0.3cm，肝下胆囊右侧浑浊黏液，子宫直肠间隙引流出浑浊液体80ml，Winslow孔旁，子宫直肠陷窝，穿孔旁留置引流管，术后患者持续高热，体温达40c，皮肤切口不愈合，并发现上消化道仍存在瘘口。分析：这就是外科有别于内科的优势，所谓一剖解千愁啊，问题显而易见的出现了端倪：术中看到了消化道穿孔，急性腹膜炎（至于是化脓性腹膜炎还是结核性腹膜炎，还是二者均有应该考虑了）。这里有点说不清的是：术后留置引流管是正确的，体温继续升高，证明腹膜炎没有控制好，出现了切口不愈合的现象，证明手术不成功，问题就是可能还有上消化道存在漏口。
7、手术1周后出现咳嗽，胸闷等症状，检查发现右肺呼机音降低，胸部X线片及CT示弥漫性粟粒样大小较均匀高密度阴影，考虑中心静脉置管感染，拔除置管，剪尖端细菌培养未生长。使用左氧氟沙星，头孢曲松加甲硝唑等抗生素治疗仍无好转。分析：原来消化道症状之后，出现了呼吸系统症状。根据CT和胸片的表现，可能是急性粟粒性肺结核的表现。
8、于2004年12月2日行二次手术，术中发现胃小弯有1溃疡，右上腹肝下区网膜被覆盖薄层脓苔，腔内少量坏死组织。术后患者持续高热，刀口处皮肤红肿，脓性渗液，胃内瘘口不愈合。术后5d，患者出现头痛，进行性加重，2d出现恶心呕吐等脑膜**症状。术后8d脑脊液检查压力350mmH2O，清亮，庞氏反应弱阳性，氯化物111.5mmol/L，糖1.3mmol/L，细菌阴性，抗酸染色阴性，结核菌聚合酶链反应（PCR）阴性。头颅CT示脑膜呈线性强化。分析：二次手术果然发现胃小弯处有一溃疡，这就是为什么一次手术后手术切口长期不愈合的原因，原来是还有腹膜感染的感染源。同时，出现了头痛、恶心、呕吐等脑膜**症状，查脑脊液压力增高，脑脊液检查糖及氯化物降低，蛋白增高的现象，高度支持结核性脑膜炎。
9、给予抗结核三联（异烟肼，利福平，乙胺丁醇）治疗，**20mg/d，体温降至38c，头痛稍好转，但出现精神萎靡，引流液更加黏稠，总体病情继续恶化，病情危重。分析：三联抗结核强度不够，虽然同时用了左氧氟沙星，但是只不过是一二线抗结核药物罢了，应该加强抗结核的强度。尽管头痛稍好转，但是出现了精神萎靡的现象。这时候要考虑为什么不上甘露醇以降低颅内压呢？是不是楼主们的失误啊？还是用了，楼主没有说明？

分析完毕，考虑可能的诊断是：
1、胃十二指肠溃疡穿孔
2、急性化脓性腹膜炎
3、感染中毒性休克
4、结核性腹膜炎
5、急性血行播散性肺结核
6、结核性脑膜炎

诊断依据和鉴别诊断已经分析过了。

疾病的发生发展经过是：患者已有胃十二指肠溃疡穿孔--急性化脓性腹膜炎--由于一次手术不成功，遗漏了还有穿孔部位，引起体温升高，手术切口长期不愈合，引流管难以拔除，腹膜炎加重，继发有感染中毒性休克。
至于急性血行播散性肺结核，可能是在疾病发展之初就有了，还是由于急性化脓性腹膜炎之后，由于机体抵抗力减低引起的，就不好判断了，但是结核性脑膜炎的诊断绝对和这两者都有关系。

有了初步诊断，下一步的诊疗方案就好说了：
1、监护生命体征、留置腹腔引流管、手术切口换药
2、继续抗感染治疗，可以取引流液培养+药敏试验，选择合理的抗生素治疗，或者给予广谱抗生素治疗
3、抗休克治疗，包括补液、强心、利尿吧
4、抗结核治疗，可以增加一些药物，选择四到五联药物治疗，当然了，激素是必须用的了，因为有血播和结脑
5、降低颅内压，给予甘露醇、甘油果糖、速尿等

[ 本帖最后由 printhe 于 2009-6-22 15:05 编辑 ]

h****5

真的是太详细了，感谢支持~~~~

q***s

我执意到04年的病例，现在如何