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本帖最后由 旧日足迹 于 2015-4-25 18:00 编辑
患者男性,74岁,厂企工人。
主诉:间断腹泻8月余,加重伴腹痛1月。
现病史:患者缘于入院前8月余前无诱因开始出现腹泻,大便最多4-5次每日,为黄色不成行稀便,偶有少量浓,无血,便前下腹部疼痛,便后缓解,当时无发热,无里急后重及**坠胀感,于诊所给予抗炎治疗7天,症状无好转,曾就诊于市某医院,完善相关检查,给予对症治疗(具体治疗不详),好转出院,于1月余前,无明显诱因出现排便次数增多,7-8次/天,伴黏液脓血,排便前伴有右下腹阵发***痛,排便后缓解,无发热及盗汗,无咳嗽咳痰,无四肢关节疼痛,无乏力、头晕、心悸、气短,无恶心呕吐、烧心反酸,就诊我院门诊,门诊完善腹部彩超及便常规后收入院。
患者自发病以来,精神、食欲可,睡眠可,无尿频尿急尿痛,无腰痛及肉眼血尿,无皮疹及四肢关节疼痛,体重无明显变化。
既往史:高血压病7年,血压最高180/100,曾口服“罗布麻”治疗,现未用药,血压可,9月前发现声带肿物,未行特殊处理,同时发现“肝硬化、自身免疫性肝病,腹水,脾功能亢进”,一直口服优思弗治疗,
查体:T36.5度,P84次每分,R21次每分,Bp128/70毫米汞柱,神清语利,巩膜无黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律84次每分,律齐,心音有力,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲式征阴性,扣呈鼓音,未触及包块,移动性浊音可疑阳性,肝区双肾区无扣痛,肠鸣音稍活跃,7-10每分,双下肢无水肿。
辅助检查:腹部彩超:肝硬化,便常规+潜血:棕色稀便,(++)。
讨论:一,诊断。鉴别诊断。
二,治疗。
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