《原创》对痔术后继发性出血要一招制敌（一针止血）（11楼有结扎视频）

靳*领 · 发表于 2008-12-27 19:37

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本帖最后由靳新领于 2013-11-20 12:35 编辑

我们知道痔（肛垫）的动脉{MOD}有三支1、痔上动脉—（来自）直肠上动脉。2、痔中动脉—直肠下动脉。3、痔下动脉—**动脉。痔上动脉的出血来自直肠上动脉，其分级少，压力大，所以，痔上动脉的出血量较大，痔中动脉次之，痔下动脉的出血最少。痔术后的继发性出血以痔上动脉的出血最为常见。
   我以前对对痔术后继发性出血都是采用可吸收缝线8字缝扎创面，最近遇到2例似乎不灵了，都是缝了3次才止住血；回想起来，前两次都是用的可吸收缝线缝的，最后一次用的丝线缝的，并且方法上还有一点不太一样：1、麻醉和以前一样。用骶麻、腰麻或者硬外麻醉。2、喇叭筒**镜下操作，也可用做PPH那个**镜。3、小园针、4号丝线进行缝扎。在出血点的上方0.5—1cm的正常黏膜处进针，横行出针，深度可达肌层，出针点距进针点大约1cm,不要超过2cm，打结，止血后可并排再缝一针，这相当于结扎了痔上动脉。
   现在想起来有一些继发性出血的病例缝扎后继续出血，最后不得不采用填塞的方法都是与不正确的缝扎方法有关，不正确的缝扎方法与没有理解透彻局部的解剖有关。有一些继发性出血的病例第一次缝扎2—3天后再次出血，再次缝扎，甚至3次缝扎，肠黏膜一次比一次脆弱，最后不得不填塞止血了。
   应该注意的是，缝扎止血切忌粗针粗线以及硬线；电刀的止血效果并不好，甚至把创面电凝后会引起再次更大的出血。

[ 本帖最后由靳新领于 2008-12-28 07:46 编辑 ]

靳*领 · 发表于 2009-1-1 13:39

本帖最后由靳新领于 2013-11-21 21:04 编辑

做痔疮手术，要么结扎和剥扎，要么注射硬化剂，扎痔上动脉干嘛？有什么理论依据？把这一部去掉吧。

下面发一个《3种结扎方法效果比较》视频，对痔术后继发性大出血的缝扎很有用处，通过对3种结扎方法的比较发现，打张力结（外科结）对缝扎止血效果比较好。

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外科结的打法：

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靳*领 · 发表于 2009-1-22 18:34

我自己是不喜欢用电钳做痔疮的，所以没有这方面的经验。不过，我觉着使用电钳做痔疮基底部不8字缝扎容易引起痔术后的继发性出血，如果基底部8字缝扎，似乎又多此一举，不若直接外剥后内痔部分8字缝扎。

靳*领 · 发表于 2009-1-22 20:22

不用拆线。

靳*领 · 发表于 2009-1-23 07:40

要弄清楚了，我在1楼所说的结扎痔上动脉的方法是针对正在出血的创面，而在11楼要东宝去掉结扎痔上动脉这一部是针对他那种做内痔的术式，你认为做内痔不结扎痔上动脉会百分之百的出血吗？

[ 本帖最后由靳新领于 2009-1-23 07:46 编辑 ]

靳*领 · 发表于 2009-5-25 07:34

说来也真惭愧，我做的痔疮昨天又出现了一例术后继发性出血。女性，38岁，5月16日上午骶麻下行外剥内扎，剥扎了3、7、11点三处；术后嘱其应用抗生素，第一天适当控制饮食，第二天可正常饮食、正常排便；病人回家。5月24日上午病人打电话说：“昨天晚上我解大便的时候出了一大滩血。”我叫她赶快来。到医院后打了个骶麻，骶麻还出现了一侧偏麻，麻醉的不是很理想，局部做了加强，喇叭筒**镜下观察到11点创面有一处呈喷射状的活动性出血点，由于创面较高，就用做PPH那个半窥镜撑进去，用小园针，4号丝线，在创面的上方1cm处横行连续缝了两针，打了个8字结，观察到创面已不出血。在术前指诊发现其直肠腔内积存了很多粪便，询问得知，由于病人害怕排便时的疼痛，有意控制饮食，已经3天没排大便。经验教训：1、手术后的病人一定得住院。尤其是女性病人，并且得住够10天。2、麻醉最好用腰麻或者硬外。在麻醉良好的情况下，侧卧位，轻轻一扒，创面就暴露完好，根本就不用辅助器械来操作。3、时刻关注病人的饮食、排便情况。病人的有意控制饮食，会打破正常的排便规律，会使大便变干，排出困难。这种排便困难的状况会增加创面出血的机率。

[ 本帖最后由靳新领于 2009-5-25 11:10 编辑 ]

靳*领 · 发表于 2009-5-29 21:34

关于预防痔术后继发性出血的一点思考
   痔术后创面的愈合和其它地方的创面愈合有着明显的不同，人身上其它地方的创面是在相对静态的环境中愈合的，而痔术后的创面是在比较动态的环境中愈合的。从动态的观点来看，我们除了要关注痔核的剥离高度、结扎松紧度之外，还要关注粪便的排出情况。
   引起一次有效的排便反射（Gowers反射）必须有足够量的粪便和适度的粪便下推速度，也就是所谓的容量依赖和速度依赖，才能够形成直肠扩张—内括约肌松弛，粪便才能够顺利排出，缺少任何一方面都不行，并且这种反射是一过性的。这就要求术后病人必须正常饮食，饮食正常了，才会有足够量的粪便形成有效的排便反射。病人有意识的控制饮食，会使粪便量减少，粪便推进速度减慢，造成直肠内大量积粪，为了使这大量的粪便排出，病人每次排便得用很大的腹压来下推堆积的粪便。
   以前我把预防痔术后继发性出血的重点放在对痔核的处理上，现在看来很不全面，不正常的饮食造成的不正常的排便也是一条很容易忽视的非常重要的原因。可以想象，直肠内大量堆积的粪便对直肠的持续扩张和每次不正常排便时强大的腹压对创面愈合的影响是多么的可怕！
   所以，痔术后一定要时刻关注病人的排便情况，只有排便顺利，才能减少继发性出血。

[ 本帖最后由靳新领于 2009-5-30 08:32 编辑 ]

靳*领 · 发表于 2009-7-2 08:58

1、我们只要求患者手术当天适当控制饮食，第二天正常饮食，正常排便。
2、术后每次排便时带少量的血是正常现象，只要不大量的滴血，不结束排便后顺**向外流就行。
3、术后可以根据情况适当应用止血药，不过，我大部分情况都不用；而活血药是不用的。你说的两种药我都没用过。
4、术后每次排便后常规用高锰酸钾1：5000坐浴。

靳*领 · 发表于 2009-12-29 19:48

回复 80# 快哉风

不用拆线。

靳*领 · 发表于 2010-3-17 20:47

回复 88# 李氏肛肠

结扎痔上动脉之后，出血的创面就不出血了，所以创面就不用再缝扎了。

靳*领 · 发表于 2010-8-13 16:27

本帖最后由靳新领于 2010-8-13 16:30 编辑

关于缝扎止血需要重申的三个问题：
1、深度。位置低的缝的浅些，位置高的缝的深些。位置较高的出血，宁可缝深，不可缝浅。不要怕缝到肌层，因为一次缝不好，再次缝扎就很困难。
2、打结。位置低的出血，随便用器械或手打结都行；位置高的出血，在PPH270°缝扎器下连续缝上两针后把PPH270°缝扎器拿出，双手打结，打好后检查，如果不紧，再缝一次。
3、拆线。一般不拆线。如果遇到里急后重，说明缝的深了，需要拆线，可在7天的时候在PPH270°缝扎器下拆除。

靳*领 · 发表于 2010-8-13 17:05

回复 108# lzx0129
如果不拿出PPH270°缝扎器，打结的时候反而碍事，这个结的打法和打腹部的深部结基本一样。

靳*领 · 发表于 2011-10-17 06:54

本帖最后由靳新领于 2011-10-17 07:02 编辑

请问楼主丝线结扎用拆线吗？
我爱无迪发表于 2011-10-16 23:59

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如果没有明显不适是不用拆线的。我观察过用4号丝线缝扎止血时丝线的结局，如果进针的深度合适，缝1针打结合连续两针打结，在大约7—10天的时候，丝线切割组织后自行脱落；如果缝的针多（估计有的针还比较深，深达肌层），在7—10天的时候线不会脱落，但已经松了，一团线裹在一起。

靳*领 · 发表于 2011-11-29 10:28

回复 138# maojia99168

结扎时怎么会结扎到肌肉层？我说的是缝扎时针的深度要达到平滑肌层，肠道平滑肌是内环外纵，小圆针最多可以达到环肌，不影响脱线。

靳*领 · 发表于 2012-11-1 21:39

很实用，{MOD}，经验之谈，请教您一个问题：如果患者术后出血看不到出血点怎么办？
jfm39739092 发表于 2012-11-1 16:51

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1、观察。大凡出血的创面，结扎的痔核残端坏死不全，坏死组织不脱落。2、让患者咳嗽。咳嗽可以加大腹压，大部分情况下可以看到出血点。

靳*领 · 发表于 2012-12-30 15:07

最近遇到1例外院做的环痔出血的，缝扎了两次又出血了，考虑是第一次缝的位置太靠近创面，排便后豁针了，所以，缝扎止血一定要一次成功，如果第一次不成功再缝就不好止血了。进针点离创面至少1cm才可保证缝扎效果。

[病案讨论] 《原创》对痔术后继发性出血要一招制敌（一针止血）（11楼有结扎视频）

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