【求助】病例求助

邀**松

某女，42岁，农民，福建莆田人。
                                                           
主诉   
进行性腹胀、双下肢水肿2月余。                                                         
现病史
患者在2月多前无明显诱因出现进行性双下肢踝部水肿并逐渐向上蔓延至大腿，水肿用指压有明显的凹陷，而且以身体下垂的部位明显 ，发病以来无尿频、尿急、尿痛和血尿。无寒战发烧。该病历发病后逐渐出现腹部饱胀感食欲减少，而且腹胀越来越严重，近来逐渐出现气喘以平卧和走路时为重无黄疸、腹痛、呕吐、呕血便血、里急后重。无咳嗽朐痛.大便溏每日2—3次，小便少色稍黄。发病后曾在当地医院做过B超报告“1肝硬化失代偿期 2 腹水中量 3 胆囊壁肿胀——低蛋白血症”具体用药不祥 。病后睡眠尚可，体重稍减。      
既往史 个人史家族史
  7——8岁时患过肝炎，36岁时因肝硬化上消化道出血做过脾切除术，术后偶尔有腹胀肝功能转氨酶轻度升高。患者一直在家务农，无不良嗜好。无肾炎糖尿病高血压史，家族无遗传病史。                                
   体格检查                                                                                                                T37c P 80次 P18 次 BP130/85 发育正常、营养差、自动**、慢性病容脸色苍白 神清 皮肤无黄染 蜘蛛痣 眼睑无水肿巩膜轻度黄染结膜苍白，全身淋巴结无肿大，口腔无特殊气味，颈静脉无怒张、朐部皮肤静脉无曲张、肺部呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心脏心界无扩大；听诊心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆平卧时高出朐部，腹壁左上部可见一条十多工分的手术疤痕，静脉明显曲张其血流脐上往上脐下往下。腹水征阳性。无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性。肾区无叩击痛。余无异常发现。
试验室检查                                                                                                         
   B超以描述，血常规未查，尿常规：蛋白3+ 红细胞3+ 肝功能生化：总蛋白49g 白蛋白20.2g 白球比例0.7 谷草66 lu 谷氨酰转肽酶 52u 钙1.94mmol 二氧化碳17.7mmol 总胆汁酸37.9umol 其余正常。                                                            
请求爱友及各位斑竹们的帮助：                                                                       
  1诊断                                                                                                                  
2 治疗    最好有中西结合的。                                                                             
  谢谢大家了！

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-15 23:05 编辑 ]

邀**松

#2  没交代清楚是什么类型的肝炎。没查肾功能。没查血电解质。
二楼我已经交代清楚了生化全套里除了上面所示的其余都正常了，另外该病历的乙肝的表面抗原阴性，表面抗体阳性。甲胎蛋白AFP 1.6ng/ml

邀**松

12 29日
今天复诊见患者经过这几天的用药：白蛋白 10g两天，双克、安体舒通、浓缩知柏地黄丸，浓缩逍遥丸。现在患者呼吸困难已经消失，水肿明显消退至小腿下部，腹水也逐渐消退，饮食增加，大便一天一次成形，但是这两天尿量不多，色微黄，一天1—2次，睡眠尚可。
这是我一个中医朋友帮我看并描述的舌象“她口唇紫绀，舌质红，舌苔白腻”
其它无明显变化。
复查尿常规蛋白2+ 红细胞3+ 丙肝抗体阴性、血常规 单核细胞13.51%（正常3—12%）单核细胞绝对值 1.3正常0.3—1.2E9/L 红细胞压积 34.7（正常37—43%）血小板体积分布宽度 10.3%（正常14.5—18.1%）其它的血常规项目都正常。胸片提示双肺未见明显异常，肋隔角清晰。现在就是尿里面的红细胞和尿蛋白很麻烦，这个到底是肝炎相关性肾炎还是肾的本身的问题？
2006-01-04
生白术30 枳实12 苡仁30 茯苓30
泽泻12 旋复花（包）12 茜草12 制鳖甲12
当归12 苏梗12 制半夏9 生姜3片础上加了西药：双克、安体舒通、心得安、寿比山。因为这几个药我本来一直和知柏地黄丸、逍遥丸一起用，我把知柏地黄丸、逍遥丸停用，用以上的方子。现在病人的病情和原来天差地别如下：气喘消失，双下肢的水肿只有在用力按压的情况下才有轻微的凹陷，尿量明显增加一天5——6次色清白，无口干喜饮，饮食增加不多，大便一天1——2次，量适中，不干不稀。睡眠尚可。舌质红舌苔前2/3薄白，后1/3白厚腻。脉沉、迟 、细而无力。

邀**松

2006-01-07
复诊，查了大生化（血生化全套）：总蛋白 65.3 白蛋白 18.7 球蛋白 46.6 白球比例 0.4 谷草转氨酶 62 谷酰转肽酶 61 碱性磷酸酶 170 总胆固醇 6.88 低密度脂蛋白 5.25 a羟脱氢酶 420 肌酸激酶 301 钠 134.9 氯 114.1 钙 1.94 其它的各项都正常。尿常规 蛋白现在消失 红细胞还有 3+
病人自述：自己没什么不适，偶尔会有小腿抽筋，口有点干，不喜饮，饮食和以前差不多，大便一天5—6 软，量一般。小便日也是5—6次量多，色微黄。睡眠近两天入睡可以但是一夜会醒两三次。无恶心呕吐、腹胀腹痛。无头晕头疼。体检时发现心律 58次/分，心音低，律齐。腹围比前三天小了6厘米（原来84现在78）。双下肢水肿指凹比前三天稍深。
脉细、弱、沉而无力
本人考虑：1在诊断上应该是肝硬化失代偿合并肾炎型肾病综合征理由是以前没有高胆固醇现在上升，尿比重不高，尿蛋白和红细胞较多、低钙。病程已经有一段时间病情比较稳定。2在治疗上现在考虑，补钙和白蛋白，撤心得安，减少利尿剂用量。
厚朴6g、佩兰12g、石菖蒲12g，草果9g, 槟榔12g生白术30 枳实12 苡仁30 茯苓30 泽泻12 旋复花（包）12 茜草12 制鳖甲12
当归12 苏梗12 制半夏9 生姜3片

邀**松

2006-01-11

今天患者又来复诊
病人自述：偶尔还会有小腿抽筋，口不干，不喜饮，无口苦，饮食和以前差不多，大便一天2-3 软，量一般。小便日也是4-5次量多，色微黄。睡眠可以。无恶心呕吐、腹胀腹痛。无头晕头疼。体检时发现心律 68次/分，律齐。腹围比前三天大了4厘米，双下肢指凹水肿。这几天消退不明显。
脉细、弱、沉而无力。
西药
加双克一天两次、安体舒通一天两次、寿比山、钙片

邀**松

这个患者最后死于消化道出血肝昏。