病例讨论：胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月（结果一定是你想不到的-在29楼）

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患者：男     年龄：58     职业：农民

主诉：胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月。

现病史：患者于五年前出现胃胀，心慌，失眠，间断服药，症状时轻时重，近半个月上述症状加重，并伴有咽干，返酸，胃部灼热，耳鸣，夜间醒来出汗，白天汗多。自述病情发作时，需来回在屋子里走动，并发出“哼哼声”才能缓解，觉得自己不能胜任体力劳动，服药无效来诊。发病以来，食欲欠佳，二便正常。

既往史：六年前无意间发现高血压，持续用药，血压维持在180/110-正常之间，萎缩性胃炎五年，左心室肥大五年。五年前因琐事生气，失眠三个月，治疗后好转。

家族史：已婚，妻女均健康。生于本地，未到过疫区。无家族遗传病史及传染性疾病史。父母均健在。

查体：T 36.3  P 89次 R 18次 BP 165/100
瘦高体型，五官端正，头部多汗，睑结膜无充血及苍白。外耳道及鼻腔无异常分泌物，咽不红扁桃体不大，伸舌居中。颌下及耳后淋巴结不大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄。肺部听诊呼吸音正常，无胸膜摩擦音。心律89次每次，律齐无杂音。腹软，上腹部轻压痛，无胃型，肝脾未及，墨菲氏征阴性。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，可触及腹主动脉搏动。麦氏点无压痛。叩诊无鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。双手激动样颤抖。脊柱及四肢无异常。服药期间自觉发作严重来诊，查体无特殊。未予药物治疗后缓解。

辅助检查：头部CT正常  腹部B超正常 心电图：窦性心动过速 左心室肥大 胃镜：萎缩性胃炎  肝功能正常  甲亢（T3 T4 Tsh）正常  血糖正常，以往患者发作严重时均去医院检查，每次结果都一样。

用药：卡托普利 硝苯地平 美托洛尔 心得安 双氢克尿塞 谷维素 曲克芦丁 丹参片 安神胶囊 氟桂利嗪 胃康灵 西咪替丁 *** 天王补心丸 柏子养心丸 知柏地黄丸及安神养胃中药多收效不著。

讨论：该病的诊断和鉴别诊断？
（现病人已明确诊断，服药过程中，病情已大有缓解）

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回复 2# 景深


    感谢参与，甲亢检查做了 正常。

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回复 9# 绿漫天涯


    二便正常。

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回复 12# yjb5200120


    发作严重是白天的时候，是偶尔发生，来回走动的目的是为了缓解“难受”。血糖正常。谢谢斑竹提醒，我把血糖检查写上了。

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回复 20# 飞白砌玉


    间断服药，服用的是治疗胃病和心慌失眠的药。症状时轻时重，是服药缓解后就停药，严重时再服，可以排除药物反应。

k****k

我就不故弄玄虚了，还是早点儿把答案告诉大家吧

   病人最后诊断：抑郁症。
   用药：氟西汀 早一片  。丁螺环酮 早晚各两片。  医院自制 开郁宁神丸 每次一丸 每日三次 。
   用药近两个月，现病人除了头部汗稍多以外，无其他症状，已从事体力劳动。

   这个病人是在别人的介绍下来我这里的，来的时候正在服用其他医生的治胃炎和心脏病的中药，七天的药服至第三天。叙述完病史后，我给病人查了体，感觉其阳性体征不能导致他反应这么重。病人的老伴对我说，这个病已经好多年了，隔三差五的病人就难受，难受了就去医院检查，每次的结果都一样。听说哪里看病好都会去，但是每次服药都是收效甚微。为此花了很多钱，因病人发病以来没有再外出工作，以至生活拮据，就靠老太太挑垃圾挣点钱，攒点钱就给老头看病了，连块豆腐都舍不得吃（听的我心理酸酸的，很不是滋味儿）。这次也是服了三天的药没有任何起色，老太太恳切的说一定让我想办法能让他不难受，他一难受，全家都跟着难受。我说既然已经抓了七天的药那就服完看看再说，本来中药起效就慢，再有一个都把钱花了，扔了可惜了。老太太说，这药也不管事，那他再难受咋办呢？我说他难受的时候就让他来我这，我看一下。就这样，没给他拿任何药就让他们回去了。事过两天的一个下午，病人又来了，自述在家里已经受不了了，只想“哼哼”，我问他到底哪里难受，他说哪都难受，心难受，胃也难受，说话的时候还不停的用手帕擦汗。休息一会儿后，我给他查体，还是没有发现什么异常。没说几句话就又来病人了，于是他就在一边坐着，等那个病人走后，我问他感觉怎么样？他说不那么难受了。我说如果你是在家呢？他说那我就忍不住要“哼哼”了，因在这他就忍着了。就这样，几天时间里，患者辗转来我这里好几次，对我表示极大的信任，期间我给他拿过维生素C（安慰剂），吃了以后他说有点效果，结合患者平时对症用药效果不好，症状与体征不符。我感觉患者存在焦虑了，于是我让患者去精神病院，我先给他解释，不要有什么思想负担，他就是焦虑，顶多是抑郁症，不是精神不好才去那里的，是因为焦虑所用的药，我们不常用，不能很好的对症，效果就会不好。患者似乎还是有些顾虑，我又费了很大的口舌他才同意去的。到那里就做出了诊断说是抑郁症（我很纳闷，为什么是抑郁而不是焦虑）。但是现在患者好了很多，那天老两口来我这非要我去他家吃饺子，还说没有我的话不知道什么时候才能好，我没让他们花钱还治好了病，真的不知道怎么感谢我才好，又说了一大堆夸奖我的话（当时我美的都找不着北了）。我说老人家好了，就比请我吃满汉全席都强。他们说，那你结婚的时候我们全家都来，我说行，但是那得等，要不你们给我介绍一个呗。说完，我们都笑了。

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回复 30# 寻求经验


    呵呵，不用羡慕，人都是各有所长，我这是十年磨一病例，发出来炫耀一翻，丢人的事都没好意思说。

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回复 32# 吴金榜


    这个可以排除，因为病人用氟桂利嗪不超过一个月。

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回复 38# 绿漫天涯


   其实看过很多您的帖子，感觉您是一个了不起的医生，真的，我这个人不会夸奖别人，有的时候也许用词不当，但都是发自内心。在您的帖子里学到了很多书本上没有的知识。有时候简单明了的几句话就会让我茅塞顿开，因为我这个人从不看书的，我不喜欢那些长篇大论的东西。都说近朱者赤，我想***里有很多像您这样的老师，我一定会进步的飞快的。
刚才看了一下帖子的链接，确实和我的这个病人差不多，只是您比我分析的透彻多了，其实发帖除了病例写的详细一些外，有时候也有叙述不太清楚的地方，就比如患者性格孤僻内向喜静恶动等等，我的这个病人也有这些表现，但是都是从谈话中了解到的。（其实病史中已有表现，就是与别人因琐事生气，失眠三个多月）不是我多高明，只是之前接触过几个抑郁症的患者，对这方面就多注重一些。当今社会，抑郁症的病人越来越多了，他们的表现千奇百怪，往往有时候会被原发病掩盖。我发帖的目的也是想提醒大家，以便在以后的行医道路上作为一个参考，以减少误诊吧。之前没看到您的帖子，我是在这班门弄斧了。呵呵！因为我在***里学到了太多太多，我也想把我掌握的有限的知识奉献出来，让更多的爱友受益，互相学习，共同进步吧！（说了这么多，好像有点浪费资源了，还望斑竹们高抬贵手，别把我的帖子删了，呵呵，不好意思，谢谢了！）