【教授专题】道少斋医话－－献给喜爱中医的朋友(843楼,叶天士治疗咳血病案

黑*糊

我们这里晚上老停电，只有看帖了。

可以白天跟帖回答问题,提出问题.


edited by 无名 on 2005-12-11 at 09:13 PM

黑*糊

教授您好，我是自学的中医，从没上过医学院校，没有听过一节医学课，能聆听您的教诲不胜荣幸。问一个不起眼的问题，烦劳回答：
       《金匱》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”
        既然不咳，“涎沫”从何而来？是口中之粘液否？但前有“热在上焦者，因咳为肺痿。”......“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”     “涎沫”是痰吗？
         
        恭听赐教。

黑*糊

小生在此先谢过教授和无名版主！

       我以前是这样理解的：涎是口中产生的，类似于唾液。痰来自于肺既呼吸道，是咯出的。但“因咳为肺痿”一句，还一直以为“涎沫”是咯出之物。现心中疑团豁然而释。再次感谢！

黑*糊

看了教授论述重症肌无力的帖子，我想起去年接诊的一个患者。此人女，29岁，顺产一男婴，产后月余，渐感乏力，后因眼皮下垂严重住进了县医院，她的亲属跟小生较熟，闲谈时说起该患者情况，我问诊为何病，他回答说“面神经麻痹”。我听后大感吃惊，说可能误诊，他就电话告知出院，当天既来诊。患者神清无痛苦，面红白虚浮，声低气促，双眼睑下垂几不能睁，全身带汗，两人搀扶进来，坐立不稳，脉促而弱，因看病势较重，不敢接诊。嘱其到省级医院就诊。今天看帖后翻看去年处方，第一张处方日期是2004年5月29日，当时患者在省某院住院7天，诊为“格林巴利综合症”，所治不详，因无钱再住就出院回来，在三肯请要我看看，推辞不了我就接诊了。其情况已大为好转，不再喘息，出汗减少，可以自己拿起小勺吃饭，脉稍有力，舌淡嫩边有齿印，苔薄白，余无特殊，其余诸症基本同第一次所见，考虑产后失血耗气，调养不当，以致脾肺气虚，肌肉失养而弛缓不用，诊为痿证。当时的药方为：
            黄芪60               桂枝15                当归15
            白芍30               制黄精20             白术15
            红参10
3剂
6月7日，患者诸症均有好转，只时有汗出，开了下方：
             黄芪60              桂枝15                当归15
             制黄精20          白术15                 红参10
3剂
6月15日，云手指发麻，前方加鸡血藤30，5剂 。
7月3日，云基本痊愈，因食芒果皮肤过敏，在当地卫生所打了一针，又感无力，照前方又开2剂 。
10日，患者来诊 ，云无效 ，仔细察看，与原先无异，思之再三，莫非入药相适？于是开：
              黄芪120           桂枝15                当归15
             制黄精20          白术15                 红参15
              熟地20             大枣10
  2剂
15日，诸症缓和，便溏
             黄芪120           桂枝15                当归15
             制黄精20          白术15                红参15
             苍术6               
2剂
7月20日，只稍感无力，上方桂枝红参均减到10g ,黄芪再加30g。5剂。
今年见到患者是带其小孩来**，言已完全好了。今天看到对重症肌无力的论述，找出了这病例以为佐证，供大家参考。

黑*糊

87年，我在上初中，因祖父是郎中，受其熏陶，从小就对中医有兴趣，他所交往的人中不乏饱学中医之士，有一远道而来的老人，谈到生地时说：生地入血，厚重滋腻，虽补，但用之不当也生湿动痰 ，故有用其汁者，有用鲜者，有用干者，有用熟者，可惜云南不产，见不到鲜者，更不能用其汁了，用的全是干地黄。干的也要分开用，一二年的药材，滋腻厚重，会滋湿生痰，碍脾恋邪，但放陈几年后，就没有滋腻之性了。
        这话我是在一旁听到的，记忆很深，只感觉有点道理，并未深究，至今也只是心中了了。还望高见。

黑*糊

Originally posted by 梁小灵 at 2005-12-17 13:41:
我前天看一病人，进食胃胀即有呃逆感一个月，舌质略红，苔白腻，脉濡。予厚朴温中汤加吴茱萸佛手三剂。今天复诊：胃胀痊愈，仍时有呃逆感，麻烦各位讨论一下该如何用药？

可试试丁香研细，开水服，2克/次。

黑*糊

回答强风：
       所谓入药相适，是说若某人长服某药，可致对此药适应而无反应，如长吃酒的人酒量会比刚吃时大，常抽烟的不怕烟呛，药也一样，西医叫耐药性。
       加药与减药皆为病情服务，久病及肾故加熟地，加黄芪和大枣就不必说了吧。

黑*糊

拜读了，感触颇深，谢谢了。

黑*糊

昨晚和教授交流，受益匪浅，我把余下的病历补上放这里讨论
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... =910295&fpage=1

黑*糊

今早9：00刚看的一患者
赵xx，女，18 岁，主诉： 两前臂皮肤发硬半年多。
患者从事美容工作5年，于半年前发现手掌角质层增厚，手背及前臂皮肤变硬，逐渐加重。在昆明各医院看过多次，作过全面检查，未发现异常，用过扑尔敏、赛庚啶、特非那丁、**、强的松等药无效。既往无特殊，父母无遗传病，其远系家族中曾有一硬皮病患者。
诊时见，神清，体胖，面白，表情呆滞，全身皮肤增厚，发硬，手掌角质层增厚发黄，舌苔少显露淡红舌质，有散在小红点，但不突起；问诊：平时畏寒肢冷，遇冷时感关节僵硬，但无痛，很少出汗，活动后也出汗很少，饮食及二便正常，神疲爱睡觉，不渴，平时只喜热饮，月经量少色淡，余无特殊；脉伏而细，三部皆然，几乎按压至骨方能触及。
暂开一方，用药如下：
        麻黄10                  附片10（先煎）                     细辛10
        桂枝30                  杜仲20                                    川断20
        威灵仙30              当归20                                    黄芪30
        白芷20                  赤芍20                                    甘草10
1剂，嘱其自加生姜50g
因为以前未服过中药，让她由少渐多的服用，以观后效。
此病我以前看过一例，和此人同村同姓，但更为严重，关节僵直，皮肤黑硬，触之如铁，张口睁眼均困难，经治疗，现生活可自理，但皮肤仍黑硬。今天又见相同病例，希望同道高手给予帮助指点，我会把其情况及时发到这里来。


edited by 黑糊糊 on 2006-1-6 at 01:21 PM

黑*糊

一剂药吃了7天，就因一个穷字，今天患者的父亲来，说其女四肢已感稍温，皮肤有了皱纹，但不出汗，不活动时仍畏寒，上药加附片至30g，2剂。

黑*糊

2006年1月4日

患者今天来诊，手足转温，皮肤稍有皱纹，手掌黄色稍退，面有喜色，但皮肤仍硬，无汗，活动后也无汗，不渴二便正常。余同前（附图）
桂枝30                 当归20                 杜仲20
川断20                 赤芍20                 黄芪30
威灵仙20             白芷20                  麻黄10
附片30                 细辛10                 甘草10
补骨脂20             肉桂10（研末，2g/次）


附件 1:  177_7709.JPG (2006-1-4 13:17, 53.72 K)


附件 2:  177_7710.JPG (2006-1-4 13:17, 49.3 K)

黑*糊

患者的照片，附件：

黑*糊

乌头，包括潦草乌，川乌，雪上一支蒿等毛茛科及其同属植物的块根，附子是川乌的子根，相对子根来说，川乌该叫母根，习称为老母子，药效不同 ，但来源于一物。


edited by 黑糊糊 on 2006-1-10 at 02:43 AM

黑*糊

躯干害冷，劳累，受凉后感头项僵痛--------病位在太阳经，阳虚生寒
手足发热-------虚阳外越
大便黏腻不爽，舌质淡体胖大边有齿痕------脾虚生湿
嗜睡梦多，晨起疲乏，面有倦容------阳气虚弱
头晕涨疼，性格急噪，舌苔黄腻-------肝旺之象
脉两关玄细，寸尺软弱-------肾虚于下，肝旺于上
整体看，患者有家族史，先天不足是其因，现症为一派虚象，虽有肝旺之症，亦为无制而旺，是真虚而假实之象，舌苔黄有化热之嫌，但从病程的整体，还当久病从质，新病从苔，治其本，则其标自缓，何况病程久远，不能急而贪功。此病我赞同教授的方，若是我用，可能甘草会减半，合芍药酸甘以化阴，阴生而阳长；葛根会加倍，升阳以舒经。不敢妄改老师的处方，把个人想法写于此请老师指正。

黑*糊

你先去看看教授的帖子吧，事实胜于雄辩。还要提醒一下，中医没有急***榨性肠梗阻这个病名。

黑*糊

原帖由 woaini 于 2006-1-22 16:13 发表
一女性患者,70余岁,烦躁不安两天，咳嗽少，痰多，痰白多泡沫，从昨天起出现神志不是很清楚（但大声与其说话还可以辨别，应该没有到神昏的地步）,老是闭着眼睛，但又睡不着（已经两天都没有睡过觉了），烦躁不安， ...

脉象的叙述好像有问题，“脉弦缓细”，该如何理解？“轻按无，中按稍有力，重按弱，尺脉细弱无力”看不出有弦脉。

黑*糊

“审证求因”这四个字，在看教授的帖子后又有新的含义了，我以前就简单的理解为了发病之因。确实受教啊。

黑*糊

原帖由 灯光雪影 于 2006-3-29 12:55 发表
请教教授及各位爱友：阳虚自汗和营卫不和的自汗，二者都可有自汗、怕冷、发热、脉浮的表现，应该如何区别？

试回答一下临床上的鉴别
阳虚自汗的怕冷，得温则减，其发热，主要是自己的感觉，体温并不高，脉虚浮。
营卫不和的怕冷，增加衣被，甚至烤火都不能缓解，发热感觉不大，但体温高，脉浮而有力。

黑*糊

问：吴塘《温病条辨》中：治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)。这句治上焦如羽，除了说明治上焦病宜轻清表散,不宜苦重，用药宜轻浮，之外有没有‘小量”的含义，如果有在何时该用超大量，何时用小量，银翘散的常用量又是多少呢。

我的理解，所谓的轻，应该是药性的轻灵，“如羽”者，言其能飞也，也是形容所用之药能升能散，这也和叶天士“在卫汁之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气........”之说暗合。邪犯肺卫，邪犯上焦，总是邪之初入，当为其找一出路，故以轻清表散之品透而发之，取其气而非其味，均言其性，而非言剂量也，剂量当视病之轻重而定。如麻黄、生姜，小量可能也能发散，而大量发散之力更大，量大也不会有下沉之势，即是此理。

黑*糊

试分析一下案13.
周三二  秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。
牛乳   紫衣胡桃   生白蜜  姜汁

从大便三四日一更衣来看，这语气分明是说这个病至少是两个三四日以上的周期了，脉见细小 ，说明外证已解，纯为里证，是病后体虚，正气虚衰。燥邪伤肺，不独是只伤肺而已，经历了长久的燥邪折磨后，人的整个身体都已大衰，所以不再是象新发之病那样以除邪为治，而是转过来调理身体为主，所以所用之药全是以调为主，补养为治，这是古人的药食同用法，所用的药即是药也是食品，所谓五谷为食。五果为助。五畜为益。五菜为充。形不足者，温之以气；精不足，补之以味。正虚而邪衰的，以养正为主，不再治以祛邪，牛乳  紫衣胡桃  生白蜜都是被虚用的，即补且润，一治肠燥便秘，二治肺燥而咳，加姜汁，我看有两点，一是可能患者胃口不好，或许还有拒绝药食的可能，加姜以开胃。一是身有恶寒表现，加姜以增加温性。再有就是加姜后开肺气以通大肠之气。辛能走上，领药以入肺。
以上为个人浅见，请老师批评指正。

黑*糊

姚案：
此案劳伤在先，胁有瘕聚，说明虚实夹杂，以苏子降气，丹栀清火凉血，降香降泄肝气荆芥炭、牛膝炭、藕汁是升降同用，共理肝气，炭类止血，所谓血见黑则止，但其中隐含化瘀之法。苡仁、茯苓为健脾之品，见肝之病，当先实脾之意也见于其中。

程案：
和前案相比，血出更甚，“凝结成块者”是明证，也同时说明了有瘀，方中用了枇杷叶和桑叶，出血是急症，故在先止咳以减少动血，加桃仁以化瘀。

蒋案：
宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，是先有瘀，而后怒动肝气，苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄。此方以瘀为主来治，导血者，行血之瘀，止血之妄行。和后面的蔡案相比，此处用药偏凉而蔡案偏温。各得其所。

苏沈案：
只痰中带血，用药以安络为治，以降香汁、苏子降气。钩藤、白蒺平肝气，苡仁、茯苓、橘红化痰健脾。韭白汁一味用意不明。

没时间写完，留着后面编辑。也请各位同道积极参与:handshake

黑*糊

学习了此文，感受颇多，中医现在受西医影响太多，所以遇到疑难病时就会迷失方向了，中医在急症方面也差不多失去了阵地，要是在其它方面再失去了自己的阵地，将来的只有跟在西医后面跑了。只有回归到正宗的中医上来，抛开一切“杂念”，这样才会有理想的效果。学习了教授的帖子，倒不是就能学会如何用药，而是增强了对中医的自信，这点是最重要的，在此谢过教授!

黑*糊

终于又见到老师发新帖了，我坐下来学习:lol:

黑*糊

高年患者---肾气已衰。
每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，发时小便失禁---这显然是厥证。宗气不固，和脱证有所不同的是这是下脱，当从肾入手。
精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白----气虚已极。
双下肢轻度凹陷性水肿---肾虚不化水湿。
患者诉发时感心悸，有气要脱之感---宗气不固。
病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次---时至冬季，阳气最弱，阳虚之人多数在此时病情加重。
此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食---胃气再伤，将无生机。
看前面的用药“红参6g        枳实10g        麦冬15g           首乌10g
五味子15g     生地10g        葛根15g           郁金10g
枸杞10g       薤白10g        茵陈10g           川芎10g
熟附子（先煎30min）10g”
---感觉太过破散，胃气是后天之本，枳实、郁金、薤白、川芎的宣散，已属不宜，茵陈用在里面更不知是何意。首乌、生地也碍运化，故不见多少效果。
从病性上看，虚是非常明显的，以气虚为主，同时伴有阳虚。从病位上看，在心在脾在肾，三焦不归其部，三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。从病势上看，气虚不达则厥，不运则食入而吐，不化则足肿，下陷则有气脱之感。治当以大补中气为主，固肾气，调脾胃，促气化
人参10克另炖   黄芪100       白术10
山萸肉50          砂仁6      益智仁6     
柴胡5         升麻5            桂枝5
人参另煎兑入，小量频饮。

[ 本帖最后由 黑糊糊 于 2007-1-30 00:22 编辑 ]

黑*糊

教授的第15讲已经发表，我们感谢老师对大家的教诲!请大家积极学习并提问:handshake
教授的博客：http://space.iiyi.com/main/58/70658.html