[原创][讨论]慢性肾盂肾炎急性发作

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2006-4-18  11Am
   患者杨某 女性 47岁住本县城,因寒战 发热 右侧腰痛反复发作三年余加重三天入院.患者自三年余前始出现寒战,发热,右侧腰痛,曾至县医院,中医药门诊多次治疗,诊断为"尿路感染"(具体用药不详)发热寒战,右侧腰痛,反复发作,迁廷至今.三日前始患者再次出现,发热,寒战,右侧腰痛,伴恶心,神疲纳差,小便时灼热感,未予处理.今日觉发热极甚,右侧腰部疼痛加剧,故来我院诊治,否认"肝炎,高血压,传染病等"病史,无药物食物过敏史,无外伤,手术,输血等"病史.查体:T　40℃ R:22次/分
P:96次/分   Bp 90/60mmHg 神志清楚,急性病容,呼吸平稳,皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常,巩膜无黄染,结膜无充血,瞳孔等大等园,对光反射存在,鼻翼无扇动,耳鼻无脓血分泌物,咽轻度充血,扁桃体不肿大,劲软无低抗,劲静脉无曲张,甲状腺无肿大,胸廓对称,两肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音,心尖搏动位于左侧,胸廓第三肋间,锁骨中线内侧约1CM处,心律96次/分,律齐,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,满腹轻度压痛,以上腹为主,无反跳痛,肝脾触诊不满意,肠鸣音正常.脊柱生理性弯曲,右肾区叩击痛(++)右肋脊上压痛(+)四肢活动自如.神经系统检查:生理反射存在,病理性反射未引出.辅助检查:WBC 14.1×10e9/L L 3.6% N 93.9% RBC 3.48×10e12/L Hb 11.2g/L 尿常规:RBC(+) WBC(+++)蛋白定性(++)
    入院诊断:慢性肾盂肾炎急性发作
    诊断依据:1 患者女性 47岁
            2 寒战 发热 右侧腰痛反复发作三年余,加重三天,伴悄灼热感.
            3 T40℃急性病容,满腹轻度压痛,以上腹为主,右肾区叩击痛(++)右肋脊上压痛(+)
            4 WBC 14.1×10e9/L L 3.6% N 93.9% RBC 3.48×10e12/L Hb 11.2g/L 尿常规:RBC(+) WBC(+++)蛋白定性(++).
   鉴别诊断:本病需与伤寒相鉴别,患者以发热寒战起病,发热为高热,但患者皮肤无玫瑰疹,血检分析白细胞升高,以中性为主,目前暂不考虑伤寒可能.
   诊疗计划: 1 按内科护理常规Ⅱ级护理
            2 通知病重
            3 半流饮食
            4 予抗感染治疗
            5 予营养支持治疗
            6 完善各项辅助检查