[原创][讨论]上消化道出血病案

z****8

这几天太忙,借今天下午休息请求各位师傅讨论.

病程记录

2006年4月11日  4pm入院
    患者胡×× 男性 16岁  在校学生,因胃脘疼痛2天,伴大便解柏油样黑便2小时,於2006年4月11日3pm由门诊收入住院治疗,呕吐、 泛酸 伴头晕,四肢乏力,面色苍白无华,纳差等.昨天来我院门诊服中药治疗无效,今日中午1时左右伴大便解柏油样黑便,质稀量多,急来我院门诊就诊,门诊以“便血”收入内科住院治疗,入院时症见:大便解柏油样黑便,质稀量多,胃脘部隐痛,呕吐、泛酸伴头晕,面色苍白无华,神疲乏力,肠鸣等.原有“胃痛”病史,否认有肝炎,结核等传染病史,否认药物食物过敏史.
   T:36.6℃   P:72次/分   R:18次/分   BP:110/40mmHg
神志清楚,精神蒌糜,面色苍白无华,形体中等,表情痛苦,呼吸平和,语声低弱,口唇淡白,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,舌体形态、大小、活动正常,舌质淡苔薄白,脉细缓.双目无神,白珠无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项软无低抗,两肺呼吸音清晰,心律72次/分,律齐,心前区未闻及病理性杂音,腹不软,肝脾未触及,脘腹部压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛,下肢无水肿,脊柱、四肢关节无畸形,神经系统检查,生理反射存在,病理性反射未引出.
实验室检查:
血Rt:  Hb 60g/L RBC 2.99×10/L WBC 7.1×10/L N 54.5%  L 37.9%
HCT 16.9%“O”型血Rh阳性
查Rt 色样质稀,未消化食物<+>  OB<++++>
辨病辨症依据:
   此患者起病急,病程短,主要表现已大便解柏油样黑便,伴头晕,面色苍白无华,胃脘部隐痛不适等,因此可拟诊为“便血”病证范畴.
   病因:乃因患者原有“胃痛”病史,饮食失常,饥饱失宜,损伤脾胃,脾胃虚弱,健运失司,经摄无权,血溢肠间,堕大便而下而成本病,综合脉证,本病为本虚之证,病位与脾、胃、大肠有关.
西医诊断依据:
    症见头晕,面色苍白无华,大便解柏油样黑便,伴呕吐,泛酸,脘腹部隐痛不适等.血Rt:Hb 60g/L WBC 7.1×10/L 查Rt:OB<++++>.
中医鉴别诊断:
    本病应与痔核出血相区别,痔血是以大便解鲜红色血液,大便干结,**灼热刺痛等为表现,一般无头晕,面色苍白,气急懒言,四肢无力等气血两虚症状.
西医鉴别诊断:
    本病经与慢性胃炎相区别,慢性胃炎常有上腹痛,饱胀,嗳气,泛酸,食欲减退,烧心等消化不良症状,易于消化性溃疡混淆,通过查Rt,电子胃镱等检查可区别.
入院诊断:
       中医诊断:便血
                   脾胃虚弱证
       西医诊断:上消化道出血
诊疗计划:
    1:按中医内科护理常规、Ⅱ级护理.
    2:病重、暂禁食.
    3:避外邪,调情志,注意休息.
    4:完善各项入院检查以明确诊断.
    5:静滴抗炎止血,支持对症处理,及时输血补充血容量.
      0.9% N.S       250ml
      头胞哌酮舒巴坦钠针3g/iV qtt qd
      0.9% N.S      250ml
      西咪替丁针 0.6g/iV qtt Bid
      5% G.S       250ml
      新凝灵针 0.9g/iv  qtt  qd
      5% G.S       100ml
      止血敏针 3g
      止血芬酸针  0.3g /iv qtt Bid
      10% G.S      500ml
      生脉针     50ml/iv  qtt  qd
      左氧氟沙星针 0.2g/iv  qtt  Bid
      10% G.S      500ml
      Vit B2       20g
      Vit C        3g
      Vit B6       0.2g
      10% kcl      10ml/iv  qtt  qd   
请各位师傅提出宝贵意见.谢谢!

可****者

从上述病情分析,该患者属于上消化道出血,年轻人溃疡病多见,但要做个胃镜进一步明确诊断.从治疗来看,有两方面需要加强:一.患者Hb 60g/L RBC 2.99×10/L,贫血严重,可以输血治疗,及时纠正贫血,提高患者对出血的耐受性,降低患者的应急状态.二.要加强制酸治疗,因为在酸性环境下,血液不易凝固,不易止血.可以将H2受体拮抗剂改为质子泵抑制剂治疗(如奥美拉唑,兰嗦拉唑等).而患者目前无明显感染征,抗生素使用暂无必要.全身使用止血药疗效不确切,如出血量大,可以给予局部止血药,如去甲肾上腺素,凝血酶等.

z****8

原帖由 可可仁心医者 于 2006-4-12 21:12 发表
从上述病情分析,该患者属于上消化道出血,年轻人溃疡病多见,但要做个胃镜进一步明确诊断.从治疗来看,有两方面需要加强:一.患者Hb 60g/L RBC 2.99×10/L,贫血严重,可以输血治疗,及时纠正贫血,提高患者对出血的耐受性 ...

谢谢!

2****h

可同时口服云南白药或思密达.
立止血静脉给或肌注效果不错

酒**圣

请问一下新凝灵是什么成分　　中药啊还是西药　　另外为什么要用头孢加左氧呢

醉**灯

消化道出血预防性抗感染治疗可以用2联,但是最好选择抗厌氧菌和抗G阴菌居多的抗生素,如左氧+替硝唑就不错,根据患者年龄和病史特点,多半考虑系急性消化道溃疡出血,可以用奥美拉唑80mg iv(洛赛克)可以起速效止血的目的.禁食,两到三日大便颜色正常可以少量半流质冷饮食,补液量最好在2500~300左右,建议PPI制剂和H2受体阻滞剂联合使用,强力抑酸