消化不良的诊治流程和指南

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临床上，消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛和上腹胀的症状，常在餐后加重，并伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20％～49%之间，据我国广州报道，消化不良患者数占普通门诊患者数的11%, 占消化门诊患者数的53%。消化不良明显影响患者的生活和工作。按病因划分，消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)。前者经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。
　　消化不良相当常见(20%～54%)，且严重影响患者的生活质量，患者常多次就诊，耗费巨大，在国、内外均已引起密切关注。德国Classen对3001例FD患者进行了为期2年的调查，结果表明FD患者的生活质量明显降低；随访1年后，75％的患者生活质量恢复正常，表明多数FD患者预后良好。该研究还显示，选择内镜检查后进行治疗或一开始就选择经验治疗，两者的结果差别不大。这一研究进一步表明，制定消化不良的诊治流程很有必要，可使患者及时得到诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和患者的经济负担。目前，国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，因此，制定适合我国情况的消化不良诊治流程和指南十分必要。
　
　　国际消化不良的诊治流程
　　1998年Talley在Geneva会议上就消化不良的诊治流程指出，对未作调查的消化不良病例，应根据病史进行相应处理，比如对有烧心感的患者行抗反流治疗，对合并肠易激综合征(IBS)者按IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便、消瘦等报警症状，应先作内镜检查，再进行相应处理。对无报警症状者，应检查幽门螺杆菌（H.pylori），或观察后再作评估。如H.pylori阴性，则用抑酸剂或促动力剂治疗。Talley在2000年亚太地区消化年会上提出，对无报警症状、年龄在45～50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗，即溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(质子泵抑制剂)治疗；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗。如经上述处理无效，可互换药物治疗，即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治疗，促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为，内镜检查对向患者解释病情很有用。

　　我国消化不良的诊治流程
　　我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴报警症状时，应作进一步检查。要重视肿瘤家族史，年龄以40岁以上作为参考，但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍的患者，应及时进行有关检查，这对明确诊断和解释病情更为有利。
　　如患者无上述情况且一般情况良好，或以往已接受过有关检查，最近症状又复发，或暂不能接受有关检查时，可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。
　　健康人的消化间期胃十二指肠运动表现为特征性的移行性复合运动(MMC)，其中MMC Ⅲ期旗常，但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。约50％FD患者的胃、十二指肠对机械性**高敏，这可以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状。此外，十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常，包括MMC III期出现次数减少、MMC II期动力减弱及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状，餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症状。
　　注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析消化不良的病理生理基础，即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH值上升，因而能减轻胃酸**引起的症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后加重时，应注意有无过多或不当进食，以致出现胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的情况。如无食物因素，上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病或FD。对以上情况，建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关性消化不良。服药时间为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持以上判断；如无效，则建议作进一步检查。
　　参考国际消化不良的诊治流程，结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，并总括以上依据，在历经2年多的讨论和征求意见后，现提出我国消化不良的诊治流程(见附图)。诊治流程中2次提出问题(菱形标志)以选择进一步处理方案(箭头标志)，即需进一步检查或根据症状和进餐的关系选择经验治疗。对经验治疗有效的病例，可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。对经验治疗无效的病例，应作进一步检查，包括生化检查、B超和胃镜检查等，根据检查结果作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果，必要时还应作进一步检查，包括胃电图、胃排空检查等，以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解感知有无异常，必要时可进行心理测试等。目前我国内镜检查的开展已相当普遍，且费用相对较低，结合我国患者的就医系统，提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。由于消化不良患病率较高，难以对所有患者都安排内镜检查，因而经验治疗仍很有必要。 附图 我国消化不良的诊治流程
　　有关FD的发病机制尚不完全清楚。目前认为FD患者常无胃酸分泌异常，但胃对物理或化学**的敏感性可能增强，有胃、幽门及十二指肠动力异常，H.pylori感染在消化不良中的作用有待明确，精神应激在FD发病中可能有作用，FD与慢性胃炎之间的关系仍有待探讨。进食过快及食物本身的**可加重消化不良。因而，对FD的病因及发病机制仍需深入研究。我国在行内镜检查时普遍常规作H.pylori检查，对H.pylori阳性的患者是否行根除治疗取决于其基础病变。由于FD和H.pylori的关系尚有争议，因而，对H.pylori阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者是否应行H.pylori根除治疗尚未达成共识，尚需要有循证医学的支持。