病例讨论 ：上腹痛2天

j****u

入院记录
何XX，女性，44岁，已婚，汉族，北京籍，二炮后勤部物油部2001年9月9日入院，2001年9月9日采集病史，患者本人叙述，可靠。
主诉：上腹痛2天。
现病史：缘于2001年9月7日晚7点 患者出现右上腹、中上腹持续***痛（晚上进食馒头），向后背、右肩放散，较剧烈，伴大汗，同时出现恶心，呕吐2次，为胃内容物，量约200ml，不含胆汁，无咖啡色物，呕吐后恶心完全缓解。无发热、返酸、烧心。未就诊，自服斯达苏，患者腹痛于9月7日9点逐渐减轻，为持续性隐痛。患者第二日中午进食稀粥后于中午1点又出现中上腹痛，向后背放散，较剧烈，伴大汗，同时出现恶心，呕吐，疼痛呈持续***痛伴阵发性加重，就诊于301医院，化验血常规WBC 8.3×109/L，N 52%，血淀粉酶936u/L，腹部超声检查发现胰腺体积增大，形态饱满，考虑急性胰腺炎可能性大，为进一步治疗，以急性胰腺炎收入院，病程中大小便正常，无腹胀、胸闷、气短，无头晕、心慌。精神、食欲差，睡眠欠佳。
过去史：平素身体健康，无高血压、冠心病，无糖尿病史，无肝炎、结核、疟疾病史。有慢性胆囊炎史10年，有胃病史20年，曾行胃镜检查为慢性浅表性胃炎，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性毒物及化学性毒物接触史，否认冶游史。不嗜烟酒。爱人及子女均体健。
月经生育史：15岁初潮，月经正常，有1个孩子，身体健康，夫妻关系和睦。
家族史：父母已逝，死因不详。家族中无遗传性疾病史。
                              体格检查
体温：36.5℃，脉搏P：80次/分，呼吸：18次/分，血压：14.0/10.0kPa(105/75mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，两侧语颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，未扪及细震颤，叩诊心浊音界不大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃型及蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Muphy氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**外观无异常，直肠指诊检查：未见异常,外阴无异常。脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红肿压痛，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
                     化验及特殊检查
血常规（2001-09-09，急诊）WBC 6.8×109/L，N 0.52。
血生化（2001-09-09，急诊）GPT 148u/L，GOT 59u/L，TB15umol/L，TB 2umol/L，Amy 936u/L，Ca 2.38mmol/L， Glu 7.7mmol/L，电解质正常。
腹部超声（2001-09-09）胰腺体积增大，形态饱满，考虑急性胰腺炎可能。
入院记录
李XX，女，33岁，已婚，汉族，内蒙古籍，一般人员，于2001-6-26入院，当日采集病史，患者本人及家属陈述，可靠。
主 诉：间断脓血便15年。
现病史：患者缘于1986年无明显诱因出现解脓血便，每日十余次，每次量约100ml，伴发热，无恶心、呕吐，无返酸.烧心，做肠镜示溃疡性结肠炎，在当地医院给以对症治疗，一月后症状缓解。1988年患者又无明显诱因出现解脓血便，对症治疗后缓解，以后反复发作，每年均出现解脓血便，曾在十年前用柳氮黄氨吡啶治疗，一年后自行停药，其他发作期间则对症治疗，曾多次行肠镜检查均为溃疡性结肠炎，溃疡除升结肠外，其余结肠均波及。末次肠镜时间为1999年。2000年12月患者无明显诱因又出现解脓血便，每日解便7-8次，无发热，在内蒙给以蒙药治疗，疗效欠佳，2001年6月在我院就诊，诊断溃疡性结肠炎，给以艾迪沙1000mg3次/日，六天后症状减轻，大便变为4-5次/日，无腹痛.返酸.烧心，为进一步治疗，今日以溃疡性结肠炎收入院。自发病以来，精神、饮食较差，小便正常，体重下降约5公斤。
过去史：既往体健，无肝炎、结核、伤寒.菌痢等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无烟酒嗜好。
月经史生育史：12 2001-6-15，规律，无痛经。有一个孩子，身体健康，夫妻关系和睦。
家族史：家族中无遗传病及类似疾病史。
体格检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压14/10kPa （105/75mmHg），发育正常，营养中等，轻度贫血貌，神志清楚，语言流利，自动**，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻前庭无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中，口腔粘膜光滑，无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧**对称，未触及包块，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊清音，肺肝介于右锁中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界不大 ，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左中腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。**指诊无异常，指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。                    
                    化验及辅助检查
血常规：RBC 4.49×1012，Hb 92g/L，WBC 16.16×109，中性粒细胞 0.68。
便常规：白细胞 3-7，红细胞 2-5 潜血阴性。

                            入 院 记 录
    扬XX，男性，55岁，汉族，已婚。一般人员，北京籍2001-09-08入院，当日采集并记录病史。患者本人陈述病史，可靠。
主  诉：间断中上腹痛15年，加重3天，黑便4次
    现病史：患者于1986年无明显诱因出现中上腹痛，疼痛无放射，因饥饿.受凉而诱发，进餐后好转，自服胃药10天后缓解，未就诊。以后反复出现中上腹痛，腹痛以饥饿时明显，进食后腹痛缓解。无返酸.烧心，有夜间疼，无明显季节性，每次发作需服胃药10天到一月腹痛方缓解，1990年曾出现黑便，行上消化道钡餐检查未见明显异常，给以药物治疗后缓解。2001年9月5日，患者无明显诱因感中上腹痛教前加重，以夜间明显，疼痛无放射，无返酸、烧心、发热，无腹泻，自服斯达舒后感中上腹痛减轻，2001-09-07晚又出现中上腹痛，自服斯达舒后腹痛缓解，但夜间患者出现解大便两次，未观察颜色，大便成型，2001年9月8日6点又出现解大便两次，为黑糊便，同时感晕.心慌.出冷汗，无恶心、呕吐。急诊到我院，门诊查腹部B超检查无异常，大便OB阳性，化验HB112g/l，为进一步治疗，以“上消化道出血原因待查：消化性溃疡？”收入我科。自发病以来无鼻衄、齿龈出血等，精神食欲可，小便正常，体重无明显减轻。
   过去史: 平素体健，无肝炎及结核病史。无高血压及冠心病史。无外伤、手术史，无输血史及药物过敏史。有慢性支气管炎病史，近日感咳嗽。
   个人史：生于原籍，无外地久居史，无饮酒嗜好，不吸烟，有三个孩子，身体健康，夫妻关系和睦。  
    家族史：父母均不健在，兄弟姐妹身体均健康，家族中无遗传病史及传染病史。
                          体格检查
    体温：36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压：12.6/10kPa（95/75mmHg）。发育正常，营养中等，自动**，神智清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。外耳无畸形，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通常，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。口唇无苍白及紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血点，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部两侧对称，未见颈静脉怒张及异常颈动脉搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤均等，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，可闻及湿性啰音,以左下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界无扩大，心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
                      化验及特殊检查
   血常规（本院2001-09-08）：WBC 16.8×109/l, Hb 112g/l, PLT157x1012  
   血生化（本院2001-09-08）：GPT 29mmol/L，GOT 25mmol/L，K+ 4.2mmol/L,  Na+ 142mmol/L,  Glu 5.7mmol/L， TB 4μmol/ L，DB 2μmol/ L。
  腹部B超（本院2001-09-08）：未见异常。