UID51784
阅读权限120
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2005-10-28
|
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
禁止**前列腺癌内分泌治疗的部分论点
前列腺癌（ Pca）是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤，也是全球男性 中发病率 继肺癌之后第二位的恶性肿瘤。随着人口老龄化及诊断水平的提高，我国 Pca总体发病率也有增高的趋势，另外，也有发病年龄年轻化及更早期发现的趋势。自1941年Huggins 和Hodges发现前列腺癌依赖雄激素**生长，并采用内分泌治疗以来，有关的研究及临床应用得以广泛深入地开展。内分泌治疗已应用于各期Pca，作为单一、辅助及新辅助治疗方法，也是Pca治疗领域中研究最多，结论最不统一的方面。前列腺癌内分泌治疗的内容包括雄激素最大限度阻断（MAB） [1] ，间断性内分泌治疗 [2] ，雄激素撤退综合症，根治术前新辅助治疗，辅助治疗，二线内分泌治疗，即刻治疗或延迟治疗，持续性雄激素抑制，非甾体类抗雄激素药物的单一治疗等，本文就其中部分内容的最新资料复习如下：
一、根治术前新辅助治疗 (Neoadjuvant hormonal ablative therapy)
1. 概念 :前列腺癌患者，在根治性前列腺切除术前，进行一定时间的内分泌治疗。
2． 新辅助治疗的目的 ：一般认为，治愈前列腺癌的唯一机会是肿瘤局限于前列腺包膜以内，而治愈的唯一手段是根治性前列腺切除术。但由于高达50％的患者，其临床分期可能被低估（Understaging） [3] ,使得手术切除前列腺切缘肿瘤阳性率增高，术后复发率增高，而实际的治愈率比预期的低。故人们寄希望于根治术前应用内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期。
3． 历史 ：Vallet [4] 于1944年报道，对1例Pca患者，在根治术前2月行手术去势，此后有作者在根治术前应用雌激素。近期的新辅助治疗是基于内分泌治疗可以诱导肿瘤细胞凋亡，降低肿瘤细胞增殖的理论。黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）的问世使得可逆性药物去势成为可能，故根治术前的内分泌治疗又重新引起了人们的兴趣，Monfette [5] 等于1990年最早报道联合应用LHRH－A和福至尔作为新辅助治疗，取得了良好的效果。
4． 药物的选择 ：多数作者采用LHRH－A和抗雄激素的联合治疗，LHRH－A包括抑那通（Leuprolide），诺雷德（Goserelin）,而非甾体抗雄激素药物有福至尔(Flutamide)，康士德（Bicalutamide）等，根据雄激素最大限度阻断的治疗经验 [6] ，任何LHRH－A与任何非甾体类抗雄激素药物的搭配，有效性无明显区别。也有作者单用LHRH-A、抗雄激素药物或雌二醇氮芥。
5． 降低临床分期 ：一组欧洲402例前瞻性随机研究显示，应用3个月新辅助治疗（诺雷德+福至尔），30％的病例临床分期降低，15％的病例病理学降期，其中T 2 期有统计学意义，而T 3 期无统计学意义 [7] 。意大利的303例前瞻性随机研究显示，3个月新辅助治疗（诺雷德＋康士德），B期和C期均有20％的病例组织学证实临床分期降低 [3] 。
6． 前列腺切缘肿瘤阳性率 ：对于新辅助治疗可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率的结论，几乎没有异议。在10项 [3，7，8，9] 随机前瞻性3个月新辅助治疗研究中，9项结果显示切缘阳性率的降低有统计学意义，总的切缘肿瘤阳性率从37.1％～64.8％降低至7.8％～27.7％，7项进一步分析T 2 期的研究显示，切缘肿瘤阳性率均有统计学意义的降低。降低的幅度为48.5％至81.6％。另外5项进一步分析T 3 期的研究中，3项显示切缘阳性率从 61％～64％ 降至26％～42％ （p=0.01），另外2项T 3 期研究及1项T 1 期的研究中，新辅助治疗组切缘肿瘤阳性率有降低的趋势，但无统计学意义。
7． 精囊 ：4项随机前瞻性3个月新辅助治疗方案比较了精囊的肿瘤浸润率，新辅助治疗不能降低精囊的浸润 [8] 。
8． 淋巴结 ：5项随机前瞻3个月新辅助治疗方案比较了淋巴结的转移情况，其中1项T 2 期治疗后淋巴结浸润减少，而其他无明显区别 [8] 。
9． 局部复发率 ：一组欧洲402例前瞻性随机研究显示，T 2 期肿瘤应用新辅助治疗者局部复发率为3％，而直接手术为11％（p=0.03） [3] 。
10． 手术 ：前瞻性随机的比较显示，在应用新辅助治疗和直接行根治性切除术之间，手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症、手术难易程度等无明显区别 [8] 。
11． 新辅助治疗的时间 ：早期的新辅助治疗时间为标准的3个月，Meyer等 [10] 前瞻性地比较了240例新辅助治疗3个月或5个月的两组患者，平均随访4年，5个月组从第3年开始，PSA的复发开始低于3个月组，第4年时差别最明显，且维持至第8年。Bono等 [3] 前瞻性地比较了意大利的经验（诺雷德＋康士德），6个月的新辅助治疗降低临床分期和降低切缘阳性率略优于3个月的治疗，但无统计学意义。Gleave等 [11] 前瞻性地比较了547例患者新辅助治疗3个月和8个月的结果，8个月组PSA下降程度、前列腺体积缩小程度均明显高于3个月组。8个月组和3个月组切缘肿瘤阳性率分别为12％和23％（p=0.0106）。上述结果提示长于3个月的治疗可以获得更好的结果，但应用多长时间为最佳尚有待进一步确定。
12． 无PSA复发存活率及肿瘤特异存活率 ：目前报道的随机性新辅助治疗随访时间最长仅4年，其中1 项应用雄激素最大限度阻断5个月的研究表明，自第3年开始，新辅助治疗的无PSA复发生存期延长 [10] 。 尚无资料证实新辅助治疗可以延长肿瘤特异的生存期，之所以如此有以下原因：（1）.约42％～50％的患者临床分期被低估；（2）.手术之前已存在临床未发现的微转移，而新辅助治疗未能减少微转移 [11] ;（3）.随访时间较短。
Ohori等 [12] 回顾性总结了未接受新辅助治疗而直接行根治性前列腺切除术的580例患者，发现切缘阴性的患者PSA复发率明显低于阳性患者。同样，Iselin等回顾性总结了根治性前列腺切除20年的随访经验，切缘阳性的患者平均存活期为12.7年，而阴性的患者15年存活率可达82％ [13] 。由于新辅助治疗可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率的结论已被广泛证实，所以我们有理由预期：Pca根治性切除术前应用新辅助治疗，有望延长无PSA复发的存活期和总存活期。
13． 小结 ：新辅助治疗可以降低临床分期，降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，提高局部控制率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。
二、辅助治疗
1 概念 局限性Pca，在放射治疗之前、之间或之后同时行内分泌治疗。
2 目的 ：减少局部复发的危险。
3 疗效 ：肿瘤放疗组织（ Radiation Therapy Oncology Group, RTOG） [14，15] 和欧洲肿瘤研究和治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) [16] 组织了前瞻性的研究，以比较放疗加辅助治疗与单纯放疗的疗效，结果如下：
4 小结
（ 1）放疗之前和之间行雄激素抑制，可以延长无复发存活率。
（ 2）放疗之间和之后行雄激素抑制，可以延长总存活率。
5 存在的问题：（ 1）最佳的用药方案尚未确定；（2）最佳的治疗时间尚未确定。
三、即刻治疗或延迟治疗
1 概念 ：即刻治疗为诊断后即开始的治疗，延迟治疗为诊断后观察性等待，出现病情进展后开始治疗。
2 适应范围 ：即刻治疗适于年轻、肿瘤分化差、临床分期差、无法规律性随访者。而延迟治疗适应于年老、肿瘤分化好、预期寿命短于 10年、能规律性随访者。
3 疗效比较 （见表3）
注： Mayo clinic为回顾性总结，其余为前瞻性研究。
4 小结 ：即刻治疗可以延缓肿瘤进展，延长无进展存活期和总存活期。
四、激素抵抗型 Pca是否继续雄激素抑制
研究显示，对于激素抵抗型 Pca，不论是雄激素非依赖／激素敏感型或是激素非依赖型，在内源性或外源性睾酮作用下都将增殖，故Pca被认为总是保持对雄激素的敏感 [21] 。加入外源性睾酮，使得87％化疗的病人病情进展，且严重并发症的危险增加 [22] 。不继续雄激素抑制，则生存率明显下降，而继续雄激素抑制，生存期可中等程度延长 [23] 。而Hussain等统计的一组病人，化疗时行去势者生存期为7个月，而未行去势者为6个月，无明显差异 [24] 。但有作者认为由于总存活期过短，故难以得出统计学意义 [25] 。总之，现有的资料表明，大多数激素抵抗型Pca在雄激素存在时生长加速，故对于激素抵抗型Pca患者，无论是撤退抗雄激素药物或是化疗，继续雄激素抑制应成为标准的治疗方法。
五、非甾体类抗雄激素药物的单一治疗
1 康士得 (Bicalutamide)
1）康士得 50mg/d单一治疗
Iversen等 [26] 在斯堪得那维亚地区，Soloway等 [27] 在北美地区，Bales等 [28] 在美国进行的共5项前瞻性对照研究，比较康士得50mg/d与去势的疗效，发现其主观和客观疗效均低于去势。
2）康士得 150mg/d单一治疗
Iversen等 [29] 总结了多中心开放性研究，比较康士得150mg/d单一治疗与单纯去势的有效性和安全性，480例随机性研究，随访6.3年，其中T 3－4 M 0 期康士得150mg/d与去势相比有效性无明显区别，而M 1 期康士得组的生存期比单纯去势组短。
Bocardo等 [30] 总结了意大利的随机性研究，共220例C和D期患者，随访3.2年，比较康士得150mg/d与雄激素最大限度阻断（MAB）的疗效，无进展存活期和总存活期无明显区别，但对于C期的患者，康士得略优于MAB，而D期患者，MAB略优于康士得。
3）康士得的剂量－效应关系
Blackledge报道 [31] ，康士得剂量大于200mg/d后，血药浓度将不再呈线性关系，因此继续增加剂量，并不能取得更好的效果。Tyrrell等 [32] 报道了康士得研究小组的结果，剂量为10－200mg/d。50mg/d、100mg/d和200mg/d组，PSA下降的幅度分别为90.0％，93.4％和94.8％，应用450mg/d，患者也有良好的耐受。
4）安全性：康士得 150mg/d与单纯去势相比，生活质量（生理、心理和社会适应性）提高，但男性**女性化和**胀痛的比例增高。与MBA相比，生活质量也提高，且严重不良反应的发生率减低。
5）小结：对于 M 0 期患者，150mg/d疗效与单纯去势或MAB相当，且生活质量提高，但男性**女性化和**胀痛的比例增高。康士得150mg/d作为去势的替代疗法，适应于年轻、有性要求、需即刻治疗的患者。
2 福至尔 （ Flutamide） [33]
1） 用法：福至尔 250mg 3 次 /日。
2) 有效性：与乙烯雌酚（ DES）、睾丸切除及雄激素最大限度阻断（MAB）相比，无进展存活期和总存活期无明显区别。
3) 存在的问题：① 血清睾酮和黄体生成素水平升高；② 明显的不良反应。
4) 尚未确定的问题：合适的剂量、适应症、长期的疗效、不良反应、对二线内分泌治疗是否有效等。
5) 适应范围：局限性晚期患者，转移灶体积较小， PSA<100ng/ml。
3 Niluitamide : 由于不良反应的关系，不被推荐作为单一治疗。
4 小结
1) 非甾体类抗雄激素药物的单一治疗，与单纯去势、或雄激素最大限度阻断（ MAB）相比，无进展存活期和总存活期无明显区别；
2) 最佳的治疗方案及最佳适应症尚未确定；
3) 目前尚不能作为标准的治疗方法，只能用于临床试验。[/hide]
[ 本帖最后由 urology_2008 于 2007-8-25 21:52 编辑 ] |
1
展开
喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行
收到1朵
|
[复制链接]
发表于 2005-10-28 22:37
华佗再世2
收藏
分享
淘帖
支持
