【转贴】狭窄性腱鞘炎可以这样治疗吗?

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狭窄性腱鞘炎可以这样治疗吗?作者：南方医科大学中医学院骨伤科主任 李义凯 教授

最近本人在编写一本适合中医骨伤科的研究生教材，在编写中发现很多问题，如在针刀治疗狭窄性腱鞘炎时，近年来对其报道特多，但依据解剖的观点，发现问题也很多。归纳如下，供同道们评论探讨。
中医药治疗狭窄性腱鞘炎的方法很多，归纳起来有中药外敷、针灸、熏洗和手法等。针灸有弯针、齐刺、温针、针剥等；封闭的药物主要是局麻药加皮质激素，也有人喜欢采用中药注射液，如复方当归、红花等，以及加入维生素B族药物。但影响最大的是针刀疗法。在小针刀基础之上发展起来的各种形形{BANNED}的针刀，是近年来的一个热点。查阅近几年的相关文献针刀的种类大致有：微型针刀、镰状小刀、虹膜刀、改良克氏针、挑割术、自制钩刀、输液器排气针切割、20ml注射器针头、自制M型针刀、针头挑拨、经皮挑割、锋钩针、条切法、小弯刀、自制小针刀、改良针刀、微创闭合松解术、钩针刀、推割法、自制微针刀、微型凹刃刀、小宽针、钩刀针、注射针刀、斜刃小针刀、镰状手术刀、尖刀挑割等；方法众多，没有哪一种疗法能够比拟。
在介绍针刀治疗狭窄性腱鞘炎时，都认为其简单安全，只需要简单的器械，可在许多基层医院开展，比直视下切开腱鞘手术创伤更小，手术费用低，无并发症且疗效好。但根据小针刀圈外的观察，发现小针刀挑割法如操作不当，小针刀治疗狭窄性腱鞘炎并非没有并发症，有可能伤及肌腱和指神经损伤，引起严重并发症。文章报道，4例经小针刀治疗后，拇指指间关节主动屈曲活动完全丧失；1例行小针刀治疗3个月后工作时指关节突感弹响随即拇指不能屈曲。以上5例在手术探查时发现拇长肌屈肌腱断裂。1例行小针刀治疗后仍感手指弹响，指间关节活动无明显改善，手术时发现拇指腱鞘未切开，拇长屈肌腱部分损伤。3例拇指一侧感觉丧失，手术时发现指神经损伤。1例小针刀治疗后出现环指皮肤红肿疼痛经抗生素治疗后好转。作者认为其发生与小针刀挑割操作不是在直视下进行、有一定的盲目性有关。且术者多不是手外科专科医生，对手部解剖不熟悉。建议手指狭窄性腱鞘炎手术尽可能在直视下进行，直视下切开腱鞘能很好保护神经和肌腱，彻底切除增厚的腱鞘以避免并发症发生（陈振兵,洪光祥, 王发斌. 小针刀治疗手指狭窄性键鞘炎的并发症. 临床误诊误治, 2004,17(7): 508）。小针刀圈内自己也认为小针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发及周围神经损伤等。有报道，采用小针刀治疗的398例腱鞘炎患者中有1例发生肌腱断裂，主要原因是操作不当（刘德云. 针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎. 北京中医,2005,24(1):39-40.）。
作者检索近年来有关小针刀操作的文献资料，归纳起来其操作方法有如下特点：
1．…..明显压痛处即为进针部位。紫药水定点，刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入，避开肌腱刺达骨面，纵行疏通剥离。硬结较大者，术者左手拇指固定住硬结，针刀稍提起，刀口I线不变，在硬结上切1- 5刀，不可过量切割，也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割，…..(中国临床医生, 2001,29(7):5-6.)。
2．…纵行切开硬结处A1腱环，术者可有手感和可闻及切割声并往往有少许滑液从针眼流出。一般不出血，体会切开约0.5-1cm左右，使针刀在局部纵向剥离无阻后再适当行数下横向剥离…（陕西中医, 2004,25(9)：840）。
3. …刀口线与屈指肌腱走行一致，深度达肌腱，感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感，先行纵行切割，然后横行剥离，有松动感即拨刀。用5ml注射器抽吸维生素B12,5mg注射注液、强的松龙25mg, 2%利多卡因2m1混合注射液注入鞘内…（川北医学院学报，2004,19(1) 193）。
4．…刀口线与肢体纵轴(即桡动脉)平行，刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内，先行切开剥离，再行纵横疏剥，亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起….（内蒙古中医药, 2004,2:13）。
5．…在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点从处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点，以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤。….平行快速刺入皮肤，深度达骨面，先作切开铲剥法使粘连松解，再作纵或横行剥离1次，若有硬结将其切开然后即可出刀…..（针灸临床杂志, 2004,20(4):25）。
从以上所介绍的操作可以看出，特别是划横线的部分，其所介绍的操作方法很可能对肌腱和腱鞘的组织结构造成损伤，出现上述的损伤及针刀治疗后遗症。之所以这样，使因为不熟悉肌腱和腱鞘的解剖学关系和有关狭窄性腱鞘炎的病理特征。正确的针刀治疗应该是仅切开环状韧带处增厚的腱鞘，而不是针尖直抵骨面，刺入肌腱或向侧面横行剥离几下等错误的操作。
虽然针刀治疗狭窄性腱鞘炎可能出现上述损伤，但根据我们临床观察，如果熟悉局部解剖学关系，操作正确，则针刀同样可以获得很好的治疗效果。关键是熟悉局部解剖，了解疾病的病理特征。
最新报道是在超声引导下注射皮质类固醇以及内窥镜下腱鞘切开的方法来治疗狭窄性腱鞘炎，即便如此也需要术者有更好的局部解剖学知识。

参考文献
1．王澍寰主编. 手外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1978: 37-38, 309, 344-346.
2．徐达传主编. 手功能修复重建外科解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1996:81-94.
3．裘法祖主编. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1984:837-839.
4．张作仁, 冯殿发, 李国辉, 赵奇. 桡骨茎突狭窄性键鞘炎局部封闭致手指坏死(附3例报告)[J]. 中国矫形外科杂志, 2005，13（5）：392.

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针刀不是随便一个人就能来的，不专业的人员来操作具有危险性