【推荐】髋关节置换术后骨缺损的分类

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　　髋关节置换术后松动失败，在临床症状方面可表现为疼痛及跛行，而病理变化则为骨缺损。骨缺损可以发生在髋臼侧，也可以发生在股骨侧，或者两侧均有。骨缺损量也可大可小。在翻修时必须考虑到骨缺损量与技术操作的关系，因此有很多有关骨缺损的分类方法供手术时参考。
　　股骨侧缺损分类
　　一、Chandler与Penenberg分类
　　这是最早的分类，1989年由Chan—dler和Penenberg提出。分为6种类型：股骨距缺损、大转子缺损、皮质变薄、皮质穿孔、股骨骨折和股骨环状缺
      分　类
     具体描述
      1 股骨距缺损
　　A 髓内缺损
　　B 全部缺损　
     2 转子缺损
     3 皮质变薄
     4 皮质穿孔
　　A 股骨骨干
　　B 同种异体骨疲劳骨折
     6 股骨上端环状骨缺损
　　A 转子和干骺端缺损只残留皮质薄壳
　　B 股骨上端全部缺损
     Endo-Klinik骨缺损分类法　　
分类(级) 具体描述
1 骨水泥的近端1/2处出现放射透亮线；有临床假体松动表现
2 有放射透亮线；因骨腐蚀股骨近端髓腔扩大
3 股骨近端因髓腔扩大而增宽
4 股骨近端1/3严重毁坏；影响到中1/3，连长柄翻修假体也不能应用
    Engh和Glassman骨缺损分类法
分类 具体描述
轻 颈部和峡部完整
中 颈部缺员，峡部完整
重 颈部和峡部都缺损
   Paprosky骨缺损分类法
类型 干骺端 骨干
内侧 外侧 　
1 轻微损害 完整 完整
2A 缺损至小转子水平 完整 完整
2B 缺损至小转子水平 有缺损 完整
2C 病变扩展至转子水平 完整 完整
3A 缺损至小转子水平 完整 有损害
3B 缺损至小转子水平 有损害 有损害
3C 病变扩展至转子下区 完整或有缺损 有损害
　Mallory骨缺损分类法
类型 近端股骨
髓腔内容物 皮质骨
I 完整 完整
II 有缺损 完整
IIIA 有缺损 缺损至小转子水平
IIIB 有缺损 缺损至小转子与峡部之间
IIIC 有缺损 近端股骨大部分已缺失
　Gross骨缺损分类法
腔内骨缺损
皮质骨缺损
　　I、非环形缺员
　　II、环状
　　　　　A.股骨距缺损<3cm
　　　　　B.股骨近端缺损>3cm
　Gustilo和Pasternak骨缺损分类法
类型 具体描述
I 少量骨内膜或骨皮质层缺损
II 近端髓腔扩大，变质变薄到少50%，外侧壁有骨缺损，但不是环形
III 后内侧壁骨缺损，侵犯至小转子，但稳定性尚好
IV 小转子远端有环形骨缺损
　　Chandler和Penenberg的分类是专为行同种异体骨移植全髋置换术而特别设计的，在骨缺损的定量方面不能落实，此分类多年来未被重视及广泛引用。
　　二、Endo—Klinik分类
　　这种分类法源于欧洲，适用于骨水泥型假体失败拟用异体骨填充嵌压股骨近端的病例。当放射线表现不典型时，此法就难以应用。此分类法亦未被认可。
　　三、Engh和Glassman分类　　Engh和Glassman分类法特点是简单，容易记忆，也容易应用，但是它不能表示出整个骨骼的变化，缺乏足够的特异性。
　　四、Paprosky分类
　　Paprosky分类已考虑到股骨干的支持能力，是专为广泛涂层非骨水泥型股骨假体而设计的。这个分类对挑选翻修假体是有用的。
　　五、Mallory分类　　Mallory分类亦是基于考虑是否能应用非骨水泥翻修假体而提出的。此分类法已涉及到髓腔内皮质骨缺损的情况，但还不够全面。
　　六、Gross分类　　Gross分类简单，容易记忆，只有松质骨与皮质骨缺损两大类，没有考虑到松质骨与皮质骨同时缺损。
　　七、Gustilo和Pasternak分类　　
        八、AAOS分类　　1993年D’Antonio描述了这种分类而被AAOS所推荐。这种分类法适用于行初次全髋置换术术前计划，同样也适用于翻修病例。其主要是基于阶段性和腔隙性骨缺失。其它如股骨膨胀、对线不良、股骨髓腔狭窄和股骨干不连接都是为了充实这个分类而添加的。
　　阶段性缺失系指股骨的支持骨壳有缺失，位置可在近端、中间或大转子。近端缺乏可为部分性，只在前后或内侧，也可以是整个近端缺失。如果阶段性缺失被完整的骨骼所包围，则称为中间型骨
分类 具体描述
I 阶段性缺失
近端
部分性(前、内或后侧)
完全性
中间
大转子
II 腔隙性缺失
松质骨
皮质骨
膨胀状
III 阶段性与腔隙性骨缺失同时存在
IV 对线不良
V 股骨髓腔狭窄
VI 股骨干不连续
缺失。这些骨缺损包括了皮质穿孔、皮质开窗和大块骨溶解。骨缺损发展至大转子则为另一种亚型。
　　腔隙性骨缺失系指松质骨与皮质骨内层的缺失，股骨的外壳不受影响。有三种亚型，轻型的只有松质骨缺失，重型的则皮质菲薄，第三型为膨胀状，即髓腔因皮质菲薄而明显扩大。
　　混合型骨缺失则两者兼而有之。
　　对线不良则用于评估Paget病、髋关节发育不良与脱位需行全髋置换术者。只有两种表现：成角见于Paget病，旋转见于先天性髋发育不良或因骨折做过截骨术后股骨颈有明显前倾者。
　　股骨干不连续系指股骨干有骨折，或为原先有骨折而需行初次全髋置换，也有因假体周围骨折或骨折不连接而需再次手术者。
　　骨缺失水平：AAOS将骨缺失水平分成三个区，I区在股骨小转子下缘以上；II区为小转子下缘至股骨干以远10cm处；第III区则在更远端(图3)。
　　骨缺失的分级：I级，少量骨缺失，假体与宿主骨面尚有接触，不需植骨；II级，假体与宿主骨面只有部分接触，但还可以支撑假体，需要植骨；III级，假体与宿主骨面已没有接触，无支撑假体功能，需行结构性植骨(如异体股骨近端移植)。
　　髋臼侧骨缺损分类
　　一、AAOS分类
      AAOS骨缺损分类法
分类 具体描述
I 阶段性骨缺失
　A.边缘性
　B.中央性(内侧壁缺失)
II 腔隙性骨缺失
III 混合性骨缺失
IV 骨盆不连续
V 关节融合
　　1993年由D’Antonio首先提出，由AAOS推荐。
　　阶段性骨缺失指边缘性或内侧壁骨缺损。腔隙性骨缺失使髋臼变深，但边缘仍存在。腔隙性骨缺失可以是上、前、内、后或整个变深。混合性骨缺失系两者兼有。为了完整分类，增加骨盆不连续与髋关节融合两项。骨盆不连续是前后方向骨缺损。髋关节融合并无骨缺损，只是整个骨腔充满了骨骼。
　　二、Paprosky分类　Paprosky骨缺损分类法
缺损类型 髋关节中心上移 坐骨支处骨溶解 髋关节中心内移 泪滴骨溶解
I 轻微 无 无 无
IIA 轻微 轻度 I级 轻度
IIB 轻微→明显 轻度 II级 轻度
IIC 轻微 轻度 III级 中重度
IIIA 明显 中度 II＋级或III级 中度
IIIB 明显 重度 III＋级 重度
I 阶段性骨缺损 A为边缘性 B为中央性(内侧壁缺失)   
II 腔隙性骨缺失  
III 混合性骨缺失
IV 骨盆不连续 V 关节融合
髋臼侧骨缺损AAOS分类
髋臼侧骨缺损Gustilo分类
　　髋关节中心上移程度：(1)轻微：距离闭孔横线上方3cm以内；(2)明显：距离该线3cm以上。
　　坐骨支骨溶解程度：(1)轻微：距离闭孔横线下方0—7mm内有骨溶解；(2)中度：在该线下8—14mm内有骨溶解；(3)重度：在该线下15mm或更远部位有骨溶解。
　　髋关节中心内移程度：(1)I级：在kohler线外侧；(2)II级：移至kohler线处；(3)II+级：在kohler线内侧，扩展至盆腔内；(4)III级：移至盆腔内；(5)III+级：明显移至盆腔内。
　　泪滴骨溶解程度：(1)轻度：外侧缘少量骨缺失；(2)中度：外侧缘完全缺失；(3)重度：外侧缘与内侧缘都有骨缺失。
　　三、Gross分类
　Gross骨缺损分类法

类　型 具体描述
1 突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的
2 棚盖髋臼缘有缺损，<50%的髋臼壁缺损
3 全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%
　　四、Engh—Glassman分类
　Engh-Glassman骨缺损分类法
类型
具体描述
轻型
边缘与臼部都完整，半个球面有出血
中型
边缘完整，臼部毁损，臼杯可以固定，骨长入不可能
重型
边缘和臼部都破坏，力学固定不稳定，骨长入不可能
　　五、Gustilo分类
　　在美国，AAOS分类、Paprosky分类
　Gustilo骨缺损分类法
类型 具体描述
I 髋臼壁轻度扩大，骨水泥－假体界面松动
II 髋臼壁明显扩大，但无骨缺损，骨水泥－假体界面松动
III 有1/4壁缺损，前、后、上或中心
IV 大块或球面状塌陷，或髋臼骨缺损达1/2以上
和Mallory分类应用最为普及。Kevry曾挑选出50张失败的全髋置换术后X线片让3名骨科专家和3名住院医生分别用上述三种分类法进行评估，结果同组间相同率为中等度，而两组间相同率仅为轻度。因此，分类法的实用价值有其局限性，最后决定还有赖于术中发现。