【讨论】克罗恩病一例（原创，不过感觉不是很典型）

容*

这是我们科室几天前接到的病人。

患者男，17岁，右下腹部疼痛3月余。
患者于3月前无明显诱因出现下腹部持续绞痛，阵发性加重，有时伴随"直肠疼痛（原话）"，疼痛不向别处放射，伴恶心，无呕吐、腹胀，无尿频、尿急、及肉眼血尿，发病时自述无发热。当地医院给予禁食、输液及灌肠治疗后，腹痛症状逐渐缓解，此后3月间曾多次出现下腹部绞痛，在当地医院给予输液、灌肠后腹痛缓解，1周前再次出现下腹部疼痛。
既往4月前曾行阑尾炎手术治疗，家属否认结核病史。
查体：T：36.5℃、P：82次/分、R：18次/分、Bp：110/80mmHg，发育正常，营养中等，发病时呈强迫**，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一约5cm长斜行手术疤痕，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，未扪及包块，肝脾及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：WBC：6.47，其中中性粒细胞73.1%、血红蛋白125g/l、血小板218，余未见异常。尿常规干化学尿胆原（±）、pH6.5、亚硝酸盐（+）、葡萄糖（-）、Vc（±）、尿蛋白（±）、胆红素（-）、酮体（±）、白细胞（-）、隐血（-）。粪便黄色糊状，隐血（±），连续3天粪便培养无沙门氏和志贺氏菌生长。乙肝、丙肝、前S抗原全阴性，结明试验阴性<结明试验是干什么的，哪位高人说一下？>，血沉ESR32，血生化：AST：42u/l、白球比1.40、胆汁酸（TBA）3.0umol/l、总蛋白（TP）59.8，余正常。
其他检查：胃肠气钡双重造影：普透食道未见异常，结肠内可见多发结节样缺损。内镜所见：插镜至回盲末端，见升结肠至回肠部约10cm长有一管状狭窄性病变，表面有渗出、坏死、糜烂、小结节，有溃疡形成，上覆黄苔，边界清楚，管腔小，内镜尚能通过，取材质软，余结肠及回肠未见异常，病理诊断：“升结肠”黏膜慢性活动性炎。胸片未见异常。
腹痛发作时行急诊腹部X线平片，显示不典型气液平面，阶梯状液平可疑。

病人刚来，以后的检查结果和治疗我会尽量及时发上来。

8月12日，诊断为“克罗恩病”， 因为有肠梗阻，且病人家属在得知手术后仍有复发可能的情况下仍强烈要求，故计划15日行升结肠切除手术。

病人于8月15日上午9时在硬膜外麻醉下行右半结肠切除术，常规消毒铺巾，取右侧中腹直肌切口，依次进腹，见腹腔内有少量炎性积水，大网膜与回盲部粘连，分离粘连带，见回结肠近端约10cm肠管狭窄，质地稍硬，系膜处可触及多个肿大的淋巴结，小肠及余结肠未见异常，遂行右半结肠切除术，手术顺利，术后安犯病房。
切除物观察：盲肠部肠腔内壁有数个硬性肉芽肿，表面光滑无溃烂，切开最大的一个肿块可见内有线头，证实为前次阑尾炎手术缝合口，盲肠两端肠段内壁肉眼未见异常，已送病理科进一步检查。


edited by 容瑞 on 2005-8-21 at 07:58 PM

容*

克隆病(Crohn)又称阶段性肠炎，是一种病因不明的肠道慢性、非持异性、溃疡性、坏死性炎症，常伴有肉芽组织增生。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至**各段消化道均可受累，常呈阶段性分布。临床表现已腹痛、腹泻、肠梗阻等为主要症状，伴有发热、营养障碍相关节炎等全身症状。重症患者迁延不愈，顶后不良。
克隆病世界广最早是在1769年由Morgann告1例，1806年Crombe陆续报告多例。直到1932年，Crohn就14个病例的临床表现及病理检查，以局部性回肠炎为题发表论文后，方引起医学界的广泛注意。相继有不少论文，但对本病的称冠不一。直至1973年，世界卫生组织医学科学国际组织委员会定名为克隆病(Crohn)。1950年，我国金庆达首先报告，之后文士域于1956年、楼方岑于1958年也相继提出报告。70年代后期开始，国内相关病例的报道逐渐增加。
发病状况在国外报道较多，而且有逐年增加的趋向。国内在1961年以前仅有15例报告。近几年来发病率亦在上升。截止1982年，国内相关报告已有400余例。发病情况男性略多于女性，年龄多发于20~50岁之间，最小的患者仅6个月，最大的有65岁，临床表现与国外相似。
    [病因]  本病病因尚未明确，可能与下列因素有关：
    1、免疫  本病主要病理发现是肉芽肿性炎症，这是第IV型变态反应的组织表现，体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上患者在血中可找到结肠抗体。应用皮质激素治疗可获得一定的疗效，因此认为本病的发病机理与免疫有关。
    2、感染  虽有人认为本病病变与结核病相似，但末得到证实。亦未能证实其他细茵、霉菌、原虫感染是本病病因。近年发现，将患者手术切除的病变组织的匀浆滤过液，接种于小白鼠和家免，能引起肉芽肿件病变。又有从肠组织中分离出一种RNA病毒，但尚未能确定系本病的病原体，也可能是一种过路病毒，需进一步研究才能作出结论。
    3、遗传  本病在同一家族的发病率较高，在不同种族间的发病率也有明显差别，提示其发生可能和遗传有关。
    [病理]  克隆病是肠道的一种顽固性炎性疾病。有粘膜下水肿，肠壁肉芽肿性炎症、淋巴管闭塞及淋巴液外漏等病理改变。病变主要在回肠末端与邻近的右侧结肠，其次累及回肠末段或结肠，此外尚可在闹尾、回肠近端、**、直肠、空肠等处。结肠受累者称之为肉芽肿性结肠炎。口腔、食管、胃或十二指肠病变者少见。肠段病变蔓延不一定为连续性地，可区域性地涉及一个肠段，亦可非连续性累及较多肠段。病变肠段呈阶段性分布与正常肠段分界清楚。
    本病有全壁性炎症性病变，病变始于粘膜下层，向粘膜层、肌层、浆膜层发展，乃至全层肠壁。早期肠段病变的主要表现是粘膜水肿、充血，浆膜层渗出纤维状物，相应的肠系膜水肿、充血，肠系膜淋巴结肿大。粘膜面有小而浅的表层溃疡。组织学改变为肠壁各层水肿，以粘膜下层最明显，伴有炎性细胞浸润、充血、淋巴管扩张及淋巴管内庆细胞增生。
    随着病变发展，粘膜面有多数曰行性沟榜样纵行溃疡，深度可达粘膜F层和肌层并融合成窦道。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，可见粘膜隆起呈卵石路向状。病变肠段因浆膜有纤维素性渗出，常与邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁乃因纤维化和肉芽肿性增生面增厚呈皮革样、肠腔狭窄，狭窄的近端肠段常明显扩张。肠系膜变厚，淋巴结肿大变硬，并互相粘连呈不规则肿块。深裂沟状溃疡、全肠壁炎症纤维化、肉芽肿形成是克隆病的三项主要病理持征。肠浆膜面充血水肿，与周围粘连常并发溃疡穿扎和局部脓肿。进而可形成肠壁肠瘘亦或肠腔与肠腔间、肠胶与空腔脏器间的内瘘。克隆病可有较广泛的肛管、肛周感染及肛瘩形成。组织学改变为肠壁各层的炎性反应，以浆细胞与淋巴细胞浸润为主，常见非干酪性肉芽肿形成，其中心为类上皮细胞、多核巨细胞和纤维化。肉芽肿的持点和结核节相似，但无结核杆菌和干酪样坏死。
    [临床表现]  克隆病起病缓慢，病程较长，病史可长达数月甚或数年。少数起病急骤，可表现为类急腹症症状。病情轻重，临床表现差异与病变部位、病期与并发症有关。
    1、腹痛  是最常见的症状，多位于右下腹或脐周。可于餐后发生，多数为痉挛性阵痛、伴肠鸣音增加，排便后可缓解。或是持续性腹痛，压痛明显，说明炎症累及腹膜。有时表现为全腹剧痛，伴有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔引起的弥漫性腹膜炎所致。20％~30％的患者可因肠粘连或肠壁纤维增生造成部分性或完全性肠梗阻，引起腹绞痛及肠梗阻的其他症状和休征。也有患者表现为急性右下腹痛，伴有发热、呕吐、右下腹压痛及反跳痛、白细胞数增高，酷似急性阑尾炎。
    2、腹泻  常见症状。病变肠段的炎症、肠道功能紊乱，肠道吸收不良是造成腹泻的主要原因。一般较轻微，粪便糊状，常无脓血或粘液，病变累及结肠下段或直肠者则有粘液血便，常伴有里急后重，排便每日3—4次。表现与溃疡性结肠炎相似。
    3、发热  间歇性低热或中等度不规则热常见；少数为弛张高热。有的患者在长时间不明原因发热后才出现消化道症状。一般发热与活动性肠道炎症及组织破坏后毒家的吸收有关，高热则见于急重病例(如毒血症)或有化脓性并发症时。
    4、腹部肿块  由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹和脐周为多见，肿块边缘不清楚，压痛明显，因粘连而多固定。
    5、；瘘管形成  病变肠段的溃疡向周围穿透而形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、**和腹膜后等处，或经腹壁、**周围通向体外而形成外瘘。腹壁外瘘常由于腹部手术而诱发。肠段之间有内瘘可导致腹泻加重、营养障碍和全身情况恶化。瘘管通向的组织和器官常因粪便污染而引起继发感染。外瘘或通向膀胱、**的内瘘可见粪便和气体排出。
    6、**直肠周围病变  部分病人有**直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。这些病灶往往存在多年不出现腹部症状。病灶活组织检查，可发现肉芽肿性炎症病理变化。
    7、全身性与肠外表现  严重患者有明显消瘦、因慢性失血或铁、叶酸缺乏可引起贫血，肠道持续丧失蛋白质导致低蛋白血症，营养不良与缺钙造成骨质疏松。急性发作与重症患者有水、电解质平衡紊乱。儿童与少年患者常见生长发育障碍。肠外表现在部分病人有杵状指关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、皮肤溃疡、慢性活动性肝炎或脾肿大等。
  [临床类型]
1、急性阑尾炎型  右下腹痛、发冷、发热等。但本型一般白细胞不高，右下腹易扪及包块，病程较长，起病较缓。
2、肠梗阻型  有腹部阵发***痛，呕吐，肠鸣音增高等肠梗阻症状与体征。但病程长，易们及腹部肿块，病情较一般急性肠梗阻轻。
3、穿孔性腹膜炎型  由于肠穿孔炎症累及腹膜所致。表现为腹痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱、腹部压痛及反跳痛。但本病起病缓慢、病情不如其他内脏穿孔严重。
4、其他类型  出血型以出血为主，为直肠受累时的表现。肠炎型，以腹泻为主。
    [并发症]  以肠梗阻最为常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。肠外并发症有尿路结石。少数严重毒血症者，因结肠麻痹性扩张，可发生中毒性巨结肠，但远比溃疡性结肠炎中所见为少。此外，亦可并发慢性胆管周围炎、脂肪肝等。直肠或结肠受累时可发生癌变。
    [检查]
    1、肠胃x线钡餐检查
主要的x线表现为阶段性肠段受累，多以回肠末端和右侧结肠为主。病变的肠粘膜皱襞粗乱，可见广泛的卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，边缘呈小锯齿状。典型的x线征象是回肠末端肠腔狭窄，肠壁僵硬，粘膜皱襞消失，呈一细条状阴影，称为线样征。
部分患者可有瘘管与肠梗阻的x线征象。
    2、结肠镜检查  通过直肠乙状结肠镜以及纤维结肠镜检查可见粘膜水肿，稍充血，卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟槽样溃疡。病变肠段之间的粘膜则正常。愈合收缩后呈卵石路面状。活组织检查对排除肠阿米巴、肠结核等有重要意义。
    [诊断与鉴别诊断]  凡青壮年患者有下腹痛、轻度腹泻、长期低热、消瘦，有下腹压痛或合并有慢性肠梗阻应考虑本病的可能。特别是x线检查见肠道病变呈阶段性分布、线形溃疡、卵石征和息肉变以及回肠末端肠腔狭窄、管壁僵硬等对本病有较大的诊断价值。纤维结肠镜见病变结肠部的粘膜充血，轻触粘膜不易出血，可见溃疡，溃疡之间粘膜呈现水肿，病变常为片状散在分布。活检可见肉芽肿等亦对诊断有较大帮助。
    根据世界卫生组织提出的临床病理概念，日本消化病学会拟订了本病的诊断标准，包括：①非连续性或区域性病变；②病变粘膜呈卵石样或纵行溃疡；②全层性炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或接管；⑥**病变，有难治性溃疡、非典型肛痉或肛裂。
    凡具上述①、②、③者为疑诊
的两项，加上④也可确诊。
    鉴别诊断：
    (1)急性阑尾炎；本病在急性阶段易误诊为急性阑尾炎。但是阑尾病人一般以往无低热、腹泻病史，右下腹压痛较局限、固定，白细胞计数增加较显著。手术时如发现阑尾炎的病理改变与症状不符时，应仔细探查回盲末端。
    (2)肠结核：本病与肠结核亦颇难鉴别，往往需要根据病理检查方能确定。肠结核绝大多数继发于肠外结核，乃常有开放性肺结核。病变虽也涉及回肠末端，但同时客累及盲肠、升结肠，无阶段性分布，接管形成较少。结核菌素试验阳性、抗结核药物治疗有效，可供和克隆病鉴别。组织学检查可见干酪性肉芽肿病变，并常检到抗酸杆菌，即可确诊。
    (3)急性出血坏死性肠炎：亦多呈阶段性分布，但以空肠病变为主。本病多见于儿童和青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食史或暴饮暴食史。临床表现和克隆病呈急性起病者相似，但腹痛多以左上腹、左中腹为主，便血多见，呈血水样或暗红色棚状粪便，具腥臭。本病中毒症状明显，病程较短，很少复发。
(4)溃疡性结肠炎：参见克隆病与溃疡性结肠炎的鉴别(表24—2)。

    表24—2  克隆病与溃疡性结肠炎鉴别
  项    目               克隆病                    溃疡性结肠炎
  常见部位          回肠、右半结肠                 直肠、左半结肠
  分    布         病变肠段间粘膜正常              病变弥漫分布
  腹  泻                 中度                      严重，里急后重
  腹    痛        较重．常在有下腹或脐周        较轻，常在左下或下腹
  腹  块                 常见                          少见
  粪    便          一般无粘液、脓血               常有粘液．脓血
  直肠受累              约20％                       几乎100%
直肠出血            间断(约50％)                 常见（几乎100%）
肛周病变            肛模脓肿常见                      少见
  腹壁瘘和内瘘            常见                            少见
中毒性巨结肠节           无                               可有
X线      阶段性肠段受累，肠腔狭窄，多有瘘管    弥漫，点状锯型、隐窝脓肿均匀，肠缩短
  乙状镜    片状受累，卵石样粘照病变，线状    均匀受累，糜烂与浅溃疡粘膜脆
与沟槽样溃疡．有肉芽肿，浆膜炎    性增加，轻触易出血
癌变              罕见                                 可见
   
    (5)盲肠癌；患者年龄多在40岁以上，病程呈进行性发展。右下腹块常见，质坚并有结节感。x线钡剂灌肠检查显示盲肠有充盈缺损，纤维结肠镜和活组织检查可发现癌瘤证据。
    (6)其他：尚应和慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、血吸虫病、缺血性结肠炎、小肠淋巴瘤及各种原因引起的肠梗阻等鉴别。
    [治疗]  本病目前尚无根治方法，一般以内科治疗为主，只有在出现并发症时才考虑施以手术。克隆病与溃疡性结肠炎的内科治疗方法基本相同，所以内科治疗可参照本书上一节溃疡性结肠炎的治疗的有关章节。现将克隆病的手术方法介绍如下。
    由于手术后复发率高，手术只适用于肠梗阻、急性穿孔、馒性穿孔腹腔感染、肠瘦和直肠周围严重感染以及经过长期内科治疗无效或病情稳定井居于局限性病变的患者。故手术一般采用切除病变肠段及相应的肠系膜和淋巴结，不主张作回结肠短路手术。手术可分为肠切除和肠造口术。按病变部位、范围和病人周身情况，采用不同手术方式。即①单纯病灶切除术；②直肠结肠切除术和次全结肠切除术；③回肠造瘦术。
    如剖腹探查发现为本病，不宜行阑尾切除术以免术后形成肠瘘。

容*

本病例中克罗恩病的诊断是病理科医师给的，暂未发现其他更合适的诊断，结合书本对该病的介绍，病人仅部分症状符合该病，但也缺少了发热、关节肿痛等肠外症状。当然，病人也不可能全按照书上写的来生病。
内镜检查显示该病人有肠腔的狭窄，这可能是由于肉芽肿的形成所致，这都要等术后病理来解释了。
此外，该病人4月前曾行阑尾炎手术，手术后腹痛症状出现，故我们还不能排除前次手术的影响。
我们曾在病人腹痛发作的时候听了肠鸣音，肠鸣音亢进（±）。
该病人目前唯一的和手术指征是可能存在的不完全性肠梗阻。


edited by 容瑞 on 2005-8-14 at 10:43 AM

容*

也是克罗恩病，带分析，大家可以对比一下

一位60岁的白人家庭主妇不明原因发热3周，体温在38.3~39.4℃之间。一周前入院，使用了各种抗生素均无效。痰培养、尿培养、血培养始总是阴性。她还出现了间断腹泻拌中腹部绞痛及直肠烧灼感，但大便无血及黏液。上下消化道X线（钡剂）检查除**水肿脱垂外务其他异常，乙状结肠镜至25cm处无异常发现。起病以来，食欲极差，时常呕吐，体重减轻5.4kg。既往史无特殊。除用洛哌丁胺（易蒙停）和抗生素外，为接受其他任何治疗。
体格检查：血压100/70mmHg（13.3/9.33kPa），脉搏100次/分、规律，体温38.9℃。皮肤未见异常，头、眼、耳、鼻、喉、肺部、心脏均未见异常。腹部未触及包块，无固定压痛。指甲呈早期杵状指改变。余项正常。
实验室检查：
血红蛋白108g/L。
白细胞计数12.5*10e9/L，中性粒细胞0.72。
血小板计数550*10e9/L。
尿液检查正常。
血生化检查正常。
抗结核抗体阴性。
X线胸片正常。入院第七天，发现患者有痛性**直肠瘘管形成。

诊断：肉芽肿性结肠炎（结肠克罗恩病）
重要线索：腹中部绞痛及腹泻、杵状指、**水肿、持续发热。
确定线索：高血小板计数在炎症性肠病中并不少见。
干扰因素：未触及包块，缺乏克罗恩病的肠外表现，如关节炎、虹膜睫状体炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病。腹部X线检查和乙状结肠镜检查均为阴性。
确诊依据：**直肠瘘和使用克罗恩病的特异性治疗后迅速康复。

讨论：
尽管克罗恩病常见于年轻患者，也可见于老年人。正如这个病例，可表现为长期发热和肛周疾患。
肉芽肿性结肠炎通常累及末端回肠和近端结肠，造成梗阻、穿孔、瘘管形成，直肠出血较溃疡性结肠炎少见。而且老年患者的结肠炎常局限于左侧结肠和直肠，造成了与乙状结肠息室炎鉴别的困难。近一半的病例乙状结肠镜正常或表现为黏膜水肿但不到出血的程度。上消化道钡餐检查不包括小肠可以正常，诊断通常依赖于小肠和结肠的内窥镜和放射学检查。如果有阶段分布的灶性溃疡、结节状黏膜和假息肉，提示为肉芽肿性结肠炎。虽然上皮肉芽肿是克罗恩病的确诊依据，但活检只见于一半的患者。


转自[美] M.Goldberg:《诊断挑战》，有删节。


edited by 容瑞 on 2005-8-14 at 09:49 PM

容*

术后第一天，述伤口疼痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热，伤口处压痛阳性，余腹部无压痛及反跳痛，昨日胃肠减压抽出草绿色胃液约350ml，尿量1100ml，腹腔引流为淡血性液约10ml，给以白蛋白10g，脂肪乳剂加强营养治疗。

术后第二天，伤口稍有疼痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、发热，未排气、排便，查体：生命体征平稳，精神尚可，心肺未见异常，腹平软，伤口处压痛阳性，余腹部无压痛及反跳痛，昨胃减抽出胆汁及胃液约250ml，腹腔引流为淡血性液约5ml，尿量为1300ml，伤口换药见伤口对和良好，皮下无积液。

病理报告：
肉眼检查见结肠一段长26cm，直径3~4.5cm，距一侧切缘6cm处见直径4.5cm区域黏膜糜烂、增厚。浆膜处可触及肿大淋巴结。未见阑尾。
诊断：结肠Crohn's 病伴浆膜外淋巴结（8枚）反应性增生。

至今病人恢复良好，未再述腹痛症状，待拔管拆线后即可考虑给予出院。

（完）


edited by 容瑞 on 2005-8-21 at 07:58 PM

雪****p

很高兴看到你发的帖子。首先在这里表示感谢！
        我弟弟2002年11月患过乙肝,2003年年初右下腹(肚脐右侧4寸偏上)开始有点痛,时好时环,特别是劳累后更甚,大便不成形,一天一次,有时两天一次,吃了一些消炎药和中药都不见好转。去年在医院作了肠镜，也没有发现什么问题，医生说是功能性的，自己会好的。可到现在也不见好转。有时肝区也不太舒服。到现在也不知道是什么病。现在看了你的介绍，平时表现好像很像你说的症状。请问现在能否确症是克罗恩病，中医现在有没有好的治疗手段？用针灸能否进行一些有效治疗？