【讨论】急性脑出血 用不用甘露醇

鸿****8

遵循指南行医用药

ぁ***ぁ

新手上路　学习过了　谢谢楼主　

邱*青

多讨论，思路就多了，很有好处。

x****8

甘露醇脱水作用机制及其在急性脑血管疾病时的临床应用　
甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有
减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml, 脱水降颅压作用可靠确实，这是多数临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。
甘露醇使用时间，一般7～10d为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2g/(kg.次)，（20%甘露醇5－10ml/kg）q4～6h；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。

本人主张用。

j****i

说明书上市活动性脑出血禁用，急性期还是不用的好。

a****1

只要有神志不清级瞳孔散大的患者都用了！

a****4

具体情况具体分析

春**韵

要用的！！！

y****5

这个讨论以前都讨论过～！争议很大　　但是甘露醇仍然广泛应用于临床　是危重脑出血抢救中的一线药物　　前面的回复已经说的很清楚了　结合临床经验用药能恰到好处｀１

g****2

很好，认真学习了

z****e

用还是要用的，具体看怎么用了，

g****0

学习了，谢谢大家

a****5

脑出血超急性期禁用，循证医学表明超急性期使用对病死率及预后不利。但如果出血量多，有高颅压，为了争取病员生命或赢得手术时间，就一定要用甘露醇。

达*冬

非常感谢

改*

如果有颅压增高的现象肯定要用，说明书是商家规避风险的手段。你看哪个药的说明书不是一大堆，哪位医生严格按照说明书来治病???

b****6

自2007年TISC设立辩论讲坛并引起广大参会者极大兴趣后，今年大会再次对“脑出血患者是否应该使用甘露醇?”展开学术争鸣。正反双方在会议主席李舜伟和王拥军教授的“积极鼓励”下展开了“舌枪唇剑”的学术交流。通过争鸣，大家对脑出血患者是否应该应用甘露醇有了深入和理性的认识，对澄清事实和指导临床实践起到了很好的作用。名词解释 甘露醇甘露醇是山梨醇的一种同分异构体，一种渗透性利尿剂和微弱的肾血管舒张剂。作为一种非渗透性分子，无法穿越生物膜。临床上用于降低急剧上升的颅内压。
       正方观点
无害情况下积极干预脑出血伴明显颅高压者预后不佳。因此，在无证据反对的情况下，应针对患者个体情况对此疾病进行无害积极干预。医生应结合各种证据、经验、个体患者情况、利弊分析和文化价值取向等多种因素综合做出恰当临床策略。
        该用即用 不该用时勿滥用应用甘露醇应注意以下几点:① 对于出血量小于15 ml的幕上脑出血患者以及小量丘脑出血意识障碍者，可以不给予甘露醇治疗;② 对于出血量介于15~30 ml之间的无意识障碍患者，不主张盲目应用甘露醇;③ 对于出血量大于30 ml的患者，应将甘露醇作为基础治疗手段;④ 对于暂时不危及生命，颅内压增高尚处于代偿阶段的脑出血患者，发病6小时内不宜盲目应用甘露醇;⑤ 甘露醇应用频率以每日4次为宜，应尽量缩短疗程，对出血量小于30 ml者，甘露醇应用不宜超过10天，出血量大于30 ml者应用该药不应超过15天。 根据个体情况应用2002年，发表在《临床神经生理学》杂志上的一项中国研究显示，脑出血患者接受甘露醇治疗后，脑电图有所改善，提示甘露醇有降低颅内压及改善脑水肿的作用。然而，目前对脑出血急性期是否应当应用甘露醇尚无确切证据，应借鉴前人经验，根据患者个体情况应用甘露醇。
       反方观点
       让数据来说“不”一些随机临床研究显示，甘露醇治疗可能会增加病变区脑组织水肿程度、增加死亡率:① 甘露醇加重脑水肿 单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%[Neurosurg 1992，77: 584];② 甘露醇增加脑出血后死亡率 甘露醇治疗者死亡率更高，提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用[Stroke 2003， 34: 1730];③ 小剂量甘露醇无益于脑出血治疗 小剂量甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异[J Neurol Sci 2005， 234: 41];④ 大剂量甘露醇应用存在争议 巴西医生Cruz等在2001-2004年间发表了3篇关于大剂量甘露醇应用的文献报道。尽管数名在列，但共同并不知道研究病例是怎样收集的，此外，通讯地址中列出的联邦圣保罗大学声称从未招募过此人。 为何不尝试其他方法?脑出血控制颅高压的关键在于维持脑灌注压。甘露醇在一定程度上可降低颅内压，但应用甘露醇将导致血容量减少，而血浆浓缩、血容量减少可使脑灌注压进一步下降。鉴于脑出血急性期甘露醇应用效果存在争议，可尝试应用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度通气等降低颅内压。 让药品说明书来说“不”甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血者禁用甘露醇。此外，也尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度，最好的方法是开瓣减压，而非甘露醇治疗。此外，还应警惕甘露醇的不良作用，如损伤肾脏、加重心脏负担及诱发肺水肿等。
       双方共识
       共识1 、急性脑出血治疗手段有限近期完成的有关应用重组激活Ⅶ因子止血和外科手术治疗脑出血的大型临床试验结果均不理想，使得目前国内外除推荐在卒中单元或神经科危重症监护室对急性脑出血进行综合干预外，尚无其他有证据的治疗方法。目前，国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及欧洲治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向于应用高张盐水进行脱水治疗，虽然后者亦无任何证据支持。   
       共识2 没证据，用不用?如何用?循证医学不是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的慢性疾病，应该严格遵循证据，避免不必要的资源浪费，增加不良反应;但面临危重病情又缺乏证据时，医生仍然要对患者积极抢救，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。  
        对急性脑出血患者应用甘露醇应注意以下几点:
       1. 甘露醇不是脑出血的特异治疗方法与常规治疗，绝非治疗脑出血的唯一手段。脑出血患者发生脑水肿和颅高压原因众多，应对其进行综合分析和评估，盲目使用甘露醇有害无益。
       2. 脑出血患者发生严重脑水肿、颅高压或脑疝等情况时，临床医生应首先对患者的血压、体温、**、呼吸、排尿、疼痛、血糖等方面的异常情况予以纠正，如纠正无效，可考虑应用甘露醇或高张盐水等治疗。甘露醇的可能益处仅持续很短的时间，不应长期使用。
       3. 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出，甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐渗透浓度为300~320 mOsm/kg。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”，即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。

b****6

脑出血患者应用甘露醇的注意事项
    甘露醇应用指南
    甘露醇做临床上为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
　　甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。　　甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。　　  一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
　　⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
　　⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。　　    ⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。
    甘露醇造成再出血的主要原因为
    ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；
    ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
    其脱水剂的应用原则是：
　　(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 　　
    (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
　　(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用**10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
    (4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视**水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。　　(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
　　应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等总结　
  　1：用药时机　不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
　　对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。
　　随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。 　　对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。
    2：滴速问题
　　滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
    3：用量问题
  　甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:
　　1、使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。　
  　2、有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。
    目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。
    4：使用多长时间
  　一般7±3天，个别严重者14±3天5：甘露醇的反跳机理及防范措施　　甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。

b****6

脑出血目前治疗的争议现状


　　脑出血是常见病、多发病，具有高患病率、高病死率、高致残率的特点，其发病机制目前还不十分清楚。近年治疗亦无显著进展，预后不容乐观。在具体的临床治疗中，关于止血剂、脱水剂、降压药、活血化瘀药、神经保护剂等的应用及脑出血的内外科治疗上的选择等诸多问题争议很大，某些观点甚至截然相反，治疗比较混乱，国内急需***相关指南，规范治疗，提高该类病人的治愈率及生活质量，并减少因此引起的医疗**。
   
　　急性脑卒中是中老年人的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、病死率高、治愈率低的特点，在发达国家，该病已经成为第三大致死疾病，第一大致残因素。我国每年脑卒中死亡人数达百万，存活者75%以上留有不同程度的残疾，造成家庭和社会的沉重负担。探讨该病的有效治疗方法已成为当务之急。
   
　　多年以来，虽然在脑出血的诊断和治疗上取得了一些进展，但对其演变过程中出现的再出血、脑水肿、血压变化和凝血等问题仍认识不足，有必要开展大规模协作临床研究揭开脑出血(ICH)的层层面纱，以循证医学的理念为临床提供更科学、更规范的治疗方案。目前的争议主要体现在以下几个方面。
      脑出血是否需要止血治疗？
   
　　传统观点认为高血压性脑出血再出血不常见，通常无需用抗纤维蛋白溶解［1］，且应用止血剂增加了迟发性脑缺血及其他血栓性并发症的可能性。
    近期有399例患者参加的脑出血重组活化VII 因子试验公布结果，证明超早期给予rFVIIa可以减少血肿容积扩大，降低病死率和改善神经功能预后［2］。这一结果令人鼓舞，给脑出血的治疗带来一些希望，ICH的止血治疗也由此再度引起关注，但是这些证据还不足以为临床提供明确的实践指南。
    超早期止血治疗的提出是ICH治疗观念上的突破，ICH后存在进行性出血和血肿扩大为止血治疗提供了很好的理论依据和实验基础。止血治疗应该是ICH治疗的首选或第一步，3～4小时的止血治疗时间窗与急性缺血性脑卒中的溶栓治疗时间窗有相似之处，应尽可能早地开始止血治疗。急诊医师要改变遇到患者首先给予甘露醇的“莽撞”习惯，止血治疗应该与随后的控制血压、抗脑水肿和神经保护等联合应用。有效的止血治疗还可能会使早期血肿抽吸手术变得更加安全可行。目前rFVIIa还是一种很昂贵的治疗，过窄的治疗时间窗将限制其在临床上的应用［3］。
   
　　脑出血急性期甘露醇尚能用否？
      甘露醇是山梨醇的一种同分异构体，是一种渗透性利尿剂和微弱的肾血管扩张剂。作为一种非渗透性分子，无法穿越生物膜，临床上用于降低急剧上升的颅内压。目前国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及欧洲治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向与应用高张盐水进行脱水治疗。虽然后者亦无足够证据支持。
      但是一些随机临床研究显示，甘露醇治疗可能会加重病变区脑组织水肿，增加死亡率：①甘露醇加重脑水肿：单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复给药还可使脑水肿区域含水量增加3%［4］。②甘露醇增加脑水肿后死亡率：甘露醇治疗者死亡率更高，提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用［5］。③小剂量甘露醇无益于脑出血治疗：小剂量甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异［6］。
    甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血者禁用甘露醇。此外也尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度，最好的方法是开瓣减压，或者试用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度通气等降低颅内压，而非甘露醇治疗。而且应警惕甘露醇的不良作用如损伤肾脏、加重心脏负荷及诱发肺水肿等［7］。
    脑出血急性期是否需要降压治疗？
    急性脑出血(ICH)后24小时内出现血压升高是普遍的临床现象，这会增加部分ICH病人的死亡率，而对另部分ICH病例则无明显影响，高血压与死亡率间是否直接有关或仅影响出血的严重程度，一直不明确。随后的几天内升高的血压会逐渐下降，尽管如此，是否处理第1个24小时高血压仍有较多的争议。
    慢性高血压是ICH的主要危险因素之一，因此有人提出，急性ICH期动脉血压升高可导致早期再出血，但是高血压与早期再出血的确切关系也未得到证实。在一些脑水肿的动物模型中，血压升高可使脑水肿病情恶化，而人类ICH病例是否会出现同样问题尚不明确［8］。
    一项旨在检验早期快速降压治疗是否可以减少颅内出血病人死亡和残疾的大规模临床试验——急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)近日在中国正式启动，旨在为控制脑出血患者血压的最佳方案提出可靠依据。这是一项国际合作研究,项目主持者是澳大利亚乔治国际卫生研究中心Anderson教授。除澳大利亚外,还有中国、香港、美国、新西兰等国家和地区参与研究。该项目的中国区负责人、北京大学第一医院神经科黄一宁教授介绍,该试验分为两期，均为前瞻性开放、随机对照的多中心研究。急性期静脉降压药推荐乌拉地尔、口服降压药为常规用药,其降压目标是在随机入组后1小时内将早期积极降压组患者的收缩压降至140 mmHg以下［9］。该试验提示脑出血急性期积极降压有益患者，与以往的观点截然相反。
    脑出血何时应用活血化瘀药？
    近年来的临床实践证明，活血化瘀药用于脑出血急性期治疗取得了确切的治疗效果。研究证明，这是因为活血化瘀药具有抗脑内血肿、脑水肿、脑组织变性坏死及其他作用。如解除脑损伤部位血管痉挛状态，提高脑血管的自动调节功能，增强损伤脑组织对缺氧的耐受性，促进神经功能恢复，缩小病灶范围；抑制血小板聚集，调节止血与纤溶过程，使高凝状态降低，低凝状态上升；改善出血灶局部的微循环，增强吞噬细胞的作用，促进颅内血肿的吸收； 降低血压，改善脑损伤部位毛细血管的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量，使颅内压下降；调节血液动力学指标，控制和防止脑卒中病程中血液高黏滞综合征的发生；通过对机体微量元素的调节(活血化瘀中药多富含铜、锌、锰等多种微量元素)，使脑卒中的危险因素缓解，从而改善了颅内应激状态，使脑卒中症状缓解。
    使用活血化瘀药而不引起再出血或出血加剧的依据目前有以下几种理论支持：①脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2～3小时血肿已形成，一般不再扩大，6～7小时仅为单纯性血肿，所以可以用活血化瘀治疗。②有试验证明，部分活血化瘀药应用于人体后体内血流有重新分布趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑血管病患者止血。③脑位于头颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增加，脑出血可自行停止。④有人列举了近年来用活血化瘀法治疗急性出血性脑卒中的报道，所治病例均经过明确诊断，并设西医西药对照组，有一定的可靠性和代表性，在治疗上均以活血化瘀法为主要治则，同时结合临床辨证，结果疗效均明显优于西医西药对照组，整个治疗过程中未发现任何因使用活血化瘀药而致再出血的情况。⑤早期(3天内)使用活血化瘀法循证用药能促进血肿吸收，可明显提高治愈好转率，减少并防止并发症。活血化瘀药用于预防和治疗脑出血急性期，关键是如何及时、恰当、合理地运用，必须以辨证论治为准绳。另有研究认为，脑出血活血化瘀治疗是必要的，而且时间很重要，在脑出血48小时开始较为理想［10］。
    高血压脑出血应用活血化瘀法时间窗选择的探讨：目前，对高血压性脑出血急性期的中后阶段及恢复期使用活血化瘀药，有大量的临床报告及试验研究数据支持其合理性及有效性，而对发病后进入急诊室并确诊为脑出血时即刻应用活血化瘀药则缺乏系统的、较大样本的研究报告。因此，问题不是能否对高血压脑出血使用活血化瘀药的争论，而是究竟从什么时段应用？应用那些种类活血化瘀药的问题。亦即用药时间窗，有待相关指南的明示。
    脑出血内外科治疗如何选择？
    脑出血究竟采取内科治疗好还是外科治疗好，多年来一直存在争议。一般公认的原则是：①脑叶、壳核、小脑出血应积极手术，丘脑、脑干出血要慎重。②出血量：脑叶出血、壳核出血30ml以下行内科治疗，30～50ml或以上倾向外科治疗。小脑出血10ml以上者手术。③脑疝、脑疝前期征象均是手术指征。④意识状态：一直清醒者不需要手术。发病后意识障碍从轻变重，或来诊时即昏迷者为手术适应证。⑤血压高于200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾、肝严重并发症者不宜手术。⑥老年多灶性脑出血一般采用内科治疗。
    脑出血国际外科试验(STICH)历经8年，募集了27个国家、83个中心的1033例脑出血患者，结果提示幕上脑出血的早期外科治疗并不比内科保守治疗有明显益处。
    临床经常观察到有手术指征的脑出血患者，由于家属拒绝内科保守治疗，部分患者预后优于手术病例。因此手术病例的选择仍然要慎重。对以往制定的原则可能要重新修订。
    神经细胞保护剂治疗是否有效？
    使用神经保护剂是急性脑卒中的治疗手段之一。神经保护药物可以抑制细胞死亡和阻止缺血区组织再灌注损伤，借此可以延长脑卒中发作后使用纤维蛋白溶解疗法的治疗时间窗。但脑卒中急性期不宜使用脑细胞营养剂脑活素等，因可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损伤。但在实际临床工作中，脑活素等仍被广泛应用，势必增加患者负担。神经保护剂的种类很多，疗效不肯定，但价格不菲，是否值得应用有待探讨。
    总之通过对不同部位、不同出血量脑出血的病理生理特点进行分析，对目前临床使用的上述几类药物归类分析，结合循证医学，甄别情况，恰当地、合理地在不同时间段使用相关药物，肯定会收到明显效果。临床迫切需要国内***脑出血的治疗指南及规范，统一认识，进一步研究合理方案，提高急性脑出血的救治水平和效果。

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甘露醇的临床应用问题
    在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。
    临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。
    甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
    令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。
    我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保**律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下，Zhengfu批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，**（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物，重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属，用大众话介绍，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时期使用，可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使用。对24小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。
    临床医生必须牢牢记住：甘露醇并不是万能的，医生不能解决所有的问题，如果治疗疾病单纯依赖于药物，那么就更是大错特错了。有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。
    甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。
    通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变，解除颅内压增高的原因，要主动出击，不要被动挨打。（北京大学人民医院神经内科 高旭光)

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甘露醇,常用的脱水剂，合理使用它也是有讲究的。
1  甘露醇的药理机制和特点及副作用：
    20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
    甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
    甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
    一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等。

2  脑出血时甘露醇的作用机制及时机选择：
    随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”
    ⑴使病灶区脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
    ⑵颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为：
    ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；
    ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。
    ⑶不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。

建议：
    ⑴脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。 24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。
    ⑵在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。
    ⑶若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。

要求：
    ⑴脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊；
    ⑵如入院时出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊。
    ⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸；
    (4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科；

3  脱水剂的应用原则：
    (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。
    (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
    (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
    (4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。
    (5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引起。
    (6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视**水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。
    (7)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
    (8) 避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或10%糖水；必要时可应用高渗盐水。
    (9)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等

4  脑出血时治疗方案的选择
    根据出血部位及出血量决定治疗方案：
    ① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
    ② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
    ③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
    ④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

5  滴速问题
    滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
6  用量问题
    甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:
    临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
    用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
    使用时间：　一般7±3天，个别严重者14±3天
7  甘露醇的反跳机理及防范措施
    甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹等［11］研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为 (0.65±0.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。
    颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。

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脑出血病人是否使用甘露醇的专家意见

??北京医院神经内科王新德教授：应视脑出血多少及水肿情况区别使用甘露醇，而不是常规使用，在出血多、水肿较严重时应使用。若出血不多，则不应该常规使用。总之，应视病情而定。
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??北京协和医院神经内科李舜伟教授：对脑出血病人常规使用甘露醇是不合理的，应该视其是否有适应症。当脑出血量大，水肿明显，颅内压增高时，才应该使用，而不是所有脑出血病人均用。对于出血量小于5ml者，就无需使用。在使用甘露醇时，应该监测患者肾功能，以防造成肾损害。
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??北京天坛医院神经内科王拥军教授：甘露醇不能常规使用，而应视颅内压是否升高来决定是否应用。甘露醇的说明书清楚表述，只用于颅内压升高者。假如出血只有2ml，则无需使用甘露醇。甘露醇不能随意使用的另一个重要原因是其肾损害。因为甘露醇脱水是脱全身之水而非局部脑水肿的水，过度使用，或无适应症使用，均属不当。在临床上，甘露醇使用虽无严格时间限制，但原则上不应过长，应根据病人的情况，尽量减少使用时间。
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??四川大学华西医院神经内科刘鸣教授：急性脑出血的患者在有颅内压增高的情况下才使用甘露醇，对于出血量少或非常小的患者，没有必要常规使用。目前对于有脑出血但未出现脑疝的患者是否应使用甘露醇，目前国际上还没有一个统一的认识，所以还应根据主管医师对患者情况的判断来决定，个体化处理。甘露醇使用的疗程和剂量也应依患者的具体情况而定。
??
??[根据相关法规进行屏蔽]总医院神经内科张微微教授：首先应明确，在急性脑出血患者中使用甘露醇的目的，是脱水还是降颅压。甘露醇的脱水作用是肯定的。脑出血患者在急性期可出现脑水肿，水肿达到致命的、有危险的时候，即颅内压增高时，是需要使用甘露醇的。甘露醇治疗不仅使病灶处脱水，而且可使全脑组织脱水，因此甘露醇治疗是个降颅压治疗，不能认为是脱水治疗，利用它的脱水但达到的目的是降颅压，因而有颅压三联或四联征时应使用甘露醇。有些小的脑出血并未造成高颅压征，应谨慎使用。

k**h

回复 51# bqg2006


    楼主，楼上各位的言论让你眼花缭乱，我治脑出血治了十几年，曾查阅过国内外文献。现将经验说一下：1、脑出血急性期的首要任务是控制血压。2、如果瞳孔已不等大，或有脑疝前期的表现，应用甘露醇是无疑的，且必用全量（250ml），可改善患者预后及争取手术时机，不怕患者告，有文献支持，可以和速尿搭配用。如无脑疝及脑疝前期表现，可适当用速尿，即降颅压又降血压；不用甘露醇！（危害大于利益，个人经验，用和不用没区别，关键看血压）。3、后期（6-12小时后）脑水肿应该用甘露醇，但别用全量，循证医学表明，半量和全量治水肿效果一样，只要次数够就行。
甘露醇只脱血脑屏障完整的脑组织中水分，对血脑屏障破坏的坏死、水肿组织有反作用，所以停药时要渐停，不能一下全停。

往****点

一般是先做CT，判断以下是出血还是梗塞，之后根据患者的体格价差情况来具体分析：若意识清，无严重颅高压症状，可脑出血后6小时在应用甘露醇；大面积脑梗死及较大量脑出血应立即应用甘露醇。

d****g

我赞成脑出血后6小时内尽量避免有甘露醇，若在6小时内病情恶化，出现脑疝了，那就必须用，为手术争取时间。
我觉得上面各位基本上持有两种观点：一种是不论时间长短都用，还有一种就是我上面的观点。希望能在网上讨论，看看哪一种观点多。

.****.

做CT以前，不用甘露醇，不凭经验诊断是梗塞还是出血。


是的呀是的呀

l****7

脑出血早期是否应用甘露醇是近几年才提出的问题，主要有两方面的考虑１、在超急性期，出血后血肿起到压迫止血的作用，应用甘露醇后颅压降低，脑组织萎缩，压迫止血的作用解除，易引发再出血。2、脑出血后继续出血。有文献报道，脑出血患者6小时内血肿扩大者占36%，6小时后占11%。

雪**扬

用点甘油果糖试试，10毫升/公斤。

发**帝

保护自己 按甘露醇说明书应用 超急性期一般不用，除非脑疝形成

w****8

学习了，在临床应用中，真的值得注意。

矛**回

回复 7# 单眼皮蜗牛
学习了，谢谢