张胜兵品《伤寒论》53

中***子

第53讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（71条条文·五苓散上）

五苓散

五苓散治太阳腑，

小便不利少腹苦，

发热消渴或水利，

气化膀胱此方主。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的5月14号，我们今天讲伤寒论的第第71条条文。

第71条条文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两

上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水汗出愈，如法将息。

那么这条条文，它连接到第70条条文之后，肯定是有它的用意的，但是很多医家在解读这条条文的时候呢，脱离了上下文，与第70条没有衔接，这个肯定是不对的。

因为每一条条文呐，我们都要看一下它的上下文。比方说我们第71条，它连接了第70条的发汗后，恶寒者，虚故也，不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。那么第70条，里面有当和胃气与调胃承气汤。而第71条里面出现了令胃气和则愈的字样，说明了什么？说明了它们是有衔接的。

我们再看第72条。72条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。哎，第72条呢，又与第71条的后半段相衔接。

第70条前半段发汗后，恶寒者，虚故也，又与前面的第68条和第69条相衔接。所以呀，第70条和第71条它们有一个共同点是什么呢？就是有承上启下的这么一个作用。前半段说的是前面条文的内容，或者是它的延续，后半段是为了引出下一条条文。这是张仲景条文当中普遍存在的一种文法，一种文法结构，所以我们必须要搞清楚。

所以第71条前半部分，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。从这个地方开始，这是前半段。这个前半段呢，是紧接着70条的后半段。后半段是什么？后半段是发汗后，不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。只不过第71条的前半段，它还没有达到第70条后半段的调胃承气汤证，而是什么？而是欲成调胃承气汤证。他根本不需要用药，只需要什么？少少与饮之，令胃气和则愈，说白了就是少量频复喝一点水就可以康复。

这个少少与饮之，令胃气和则愈。这一条的精神，在前面条文第58条早就已经说过了。张仲景在第58条，他说，凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。也就是说，第71条的前半段是可以自愈的，仅仅是少量频复喝点水就可以了。如果说它的程度再重一点点，重一点点之后呢，它就有几种可能，其中的一种可能就是第70条的后半段，是什么呢？是热已经到了阳明腑。到了阳明腑呢，形成了阳明腑实证的调胃承气汤证。

所以第70条说，不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。同样是和胃气，第70条的后半段说的是与调胃承气汤来和胃气，而第71条的前半段说的是少少与饮之，令胃气和则愈，是一种只需要喝点水就可以自愈的。这种情况在程度上是轻于第70条的后半段。

那么我说这是第一种情况啊，就是太阳病发汗后，大汗出，出现了什么？如果大汗出导致伤津胃燥，出现阳明腑实的这种情况，与调胃承气汤，如果再重一点，就是大小承气汤证了。如果是很轻微，那么就少少与饮之，令胃气和则愈。就不需要用药，就这么个意思啊。

但是是不是这是唯一的一种情况呢？当然也不是，如果发汗后，大汗出，胃中干，那么发汗，伤了津液，出现了这个热，阳明热，如果它没有出现在阳明腑，而是出现在什么？阳明气分的热呢，那么就会出现白虎汤或者白虎加人参汤证。

所以它有两种大方向的转归，一种是入阳明腑，形成什么呢？调胃承气汤或者大小承气汤证，根据它的程度轻重。另外一种呢，如果热在阳明气分的话，就可以成什么？就可以成阳明气分有热的这个白虎汤或者白虎加人参汤证。

那么这个是第71条的前半段，我们把他讲的衔接到第70条，又引申到另外的一种可能。那么引申到另外一种可能呢，接下来的第二段，若脉浮，小便不利。第二个部分，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。那么为什么会引出五苓散呢？是因为五苓散证和这个白虎汤证，在临床表现上有相似之处，因此啊，后世医家把五苓散证呢，有时候说成是一个假白虎证。

那么五苓散证被称为假白虎汤证，是因为他们都有消渴这个症状，这里消渴不是我们今天所说的消渴病，也就是约等于糖尿病的这种病，而是什么呢？而是大量饮水而不解渴的一种临床症状，不是一种病啊，在这里。

只不过这个白虎汤证和五苓散证，他们有小便利与不利的区别，一个是膀胱气化不利，一个是阳明气分有热，但是它们均表现了消渴这个症状，当然也会有热，那么白虎汤证的热会更大一些。

那么这整条条文，我们如果把它这个翻译成现代汉语的话，它应该是说太阳表证使用了发汗法，汗出很多，损伤津液，以致胃中津液不足，出现了烦躁不安，影响睡眠，口渴想要喝水的，可以给予少量的水频复喝，使胃津恢复，胃气调和就可以痊愈。

如果出现脉象浮，轻微的发热，小便不通畅。口干饮水而不止，那么这个情况是属于太阳蓄水证，用五苓散来治疗。

那么五苓散证呢，它有脉浮，这个脉浮是指仍有表证，也就是说发汗后啊，表证没有完全解除，而膀胱气化不利，小便不利嘛。说白了就是什么呢？就是既有表证，又有里证。表证在哪里？表证在太阳经。里证在哪里？在太阳腑。所以五苓散是可以治疗太阳经腑同病的，就是太阳经证和太阳腑证都有问题，而且是以太阳腑证为主的，因此它被称为太阳蓄水证。

我们看一下这个五苓散它出现在哪些地方啊，这样我们便于总结。

我们现在讲的第71条以及72条，发汗已，脉浮数，烦渴者五苓散主之。

第73条，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条，中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第127条，太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。那么，这里的苦里急也是指的五苓散证。

因此我们发现什么呢？我们发现五苓散证总结一下它的这一个临床表现，它应该有发热，恶寒，因为它有表证嘛；小便不利，因为有苦里急嘛，所以有这个少腹胀满；渴欲饮水，或者是水入即吐，脉浮，或者脉浮数。

那么，为何会有这些临床表现呢？因为这个太阳蓄水证是外邪未解尽，或者外邪没有解，或者还有残留，而内舍于太阳膀胱之腑，有邪气内舍于太阳膀胱之腑，膀胱气化失司，津液不得上承啊。膀胱气化失司，津液不得上承，那个水就全部蓄在了这个下焦部位，而出现了一系列的临床表现。

说白了吧，说的通俗一点就是太阳病通过了发汗，或者没有通过发汗啊，邪气通过膀胱经入了膀胱腑，而寒邪在太阳经的时候会表现在什么？表现成发热的。这些表证是正邪相争的这么一个状态，就会发热。但是当寒邪循经入腑，循着膀胱经到了膀胱腑之后，它就不是表现热，而是表现什么？而是表现寒。因为它本身就是寒邪嘛，因为肾水本就寒，那么肾与膀胱它不相表里嘛，由于有寒气进来，那么阳气失去温煦，蒸腾气化失司。

蒸腾气化失司之后，那么膀胱气化不利就会出现什么？出现这个水停留在这个地方，既不能蒸腾上承于口，又不能从膀胱正常的走，所以它不上不下。为什么？就因为这里膀胱气化不利，出现水停留在这个地方，既不能从小便痛快地走，又不能痛快的把它蒸腾气化，上承于口。因此啊，就出现了水停在这个地方。不能够正常的输布，因此上面没有水分就口渴，下面膀胱气化不利又小便不利。停在这个地方，又不能正常的小便，因此就用了什么？五苓散。

用桂枝来像个打火石一样，打个火点一点。用桂枝像打火石一样打个火。那么，由于他是轻微的寒邪入到膀胱腑，不是重证啊，那么轻微的寒邪入到膀胱腑，只是影响到膀胱气化，并没有伤及到肾阳，因此这个地方只需要用桂枝打个火，引动肾中之元阳，那么很容易就将这个膀胱的水分气化蒸腾。

因此他治口渴是什么？是蒸腾了膀胱的水分，让水液能够上承，所以它与白虎汤证是完全不同的。白虎汤证是由于纯粹是热引起的，气分有热烦渴，而五苓散证是他不差水，而是水分布不均匀，那么用桂枝蒸腾气化。那么水液能上承，这个渴就解决了。

为什么说它是个假白虎汤证呢？因为它并不是真证的由热引起的口渴或者烦渴，而是水液分布不均衡引起。另外用到了泽泻，用到了茯苓啊，这些利水的药就把小便膀胱打开，让其中一些已经成为了废水的，停在这个地方的垃圾的水分从小便排走，能够运用的那一些可以蒸腾气化成津液来濡养人体的，就用桂枝把它蒸上去，一些已经不能够变废为宝的，就把它排出去，那么五苓散就这么个作用。

而且这个桂枝在这里还有解表的作用，我刚才已经说过了，桂枝在这个五苓散是表里双解的啊，只是他的表证轻，而里证稍微重一些，以里证为主，因此五苓散，无论有无表证，只要是膀胱气化不利，皆可用之。

那么由于表证和里证分配的不同啊，有的表证多，有的里证多啊。也由于蓄水的程度的不同，因此就出现了五苓散证的好几条条文。

你比方说第71条所说的若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之。微热，说明什么？说明它的表证并不是特别的多，它可能以里证为主，因此它是微热，我们应该这么去理解它啊。

第72条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。那么这个脉浮数说明了什么呢？说明呢，它这个表证可能会稍微重那么一点点啊，因此它们虽然都是五苓散证，但是在程度上有差异。那么也有可能是什么呢？是气化不利重一些，导致它津液不能上承更厉害，而出现它的渴更重，所以它有烦渴，这也是有可能的。

而第73条，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。他在出汗，证明什么呢？证明它这个表证仍然有，桂枝汤证嘛，汗出是吧。而渴呢，又是膀胱气化失施所引起的渴，津液不能上承。

而第74条，中风发热，六七日不解而烦，有表里证啊，说的很清楚了，表证里证都有，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。这个什么意思呢？这个就是一个五苓散的一个重证而已，稍微重一点而已。那么这个为什么会重一些？因为这个第74条没有经过发汗。你看第71条和72条都经过了发汗，第74条没有汗，而是什么？而是发热中风，太阳中风，六七日不解，发热六七日不解而烦，说明了什么？说明他没有经过治疗。那么呢，在膀胱经里的邪气入腑，到了膀胱腑，但是也是来了一部分，入了一部分，因为它有表里证，表里都有。

表里都有呢，而且他膀胱蓄水还重，也说体内本身就有水，本身就有水，水又比较重，他又口渴，喝进去之后发现里面又有水，于是他又不需要水，就什么？就吐出来了，叫水入则吐，是这个蓄水的重证而已。那么这个蓄水的重证也是用五苓散。为什么？因为五苓散里面，它除了泽泻、茯苓，猪苓，它还有白术嘛，那白术和茯苓本来就能够利这一个胃肠的水嘛，所以它这个里面的膀胱蓄水重证很有可能就影响这个胃肠的功能，连胃肠都受到影响，所以呢，他这个五苓散在74条里面，是一个五苓散重证而已。

那么它引起胃肠的什么呢？因为这个下焦膀胱气化失司啊，这个下焦蓄水重证，那么这个水饮上逆导致胃失和降了，胃失和降之后呢，那么就入水即吐喽，因为胃它是以降为顺嘛，现在胃失和降的话，那么胃气上，就会吐，是吧？胃气上逆就会吐嘛。

所以这个入水即吐啊，其实是什么？是导致了胃失和降，这个蓄水重证导致胃失和降，那么水入则吐。

那么关于这个五苓散呐，它是千古名方，所以后世医家，对这个五苓散的变化加减方啊，那是特别的多。

那么用本方去掉桂枝就叫四苓散。如果加了辰砂呢？就叫辰砂五苓散。如果加苍术呢？就叫苍桂五苓散，苍桂五苓散是治疗寒湿的。如果加茵陈呢，就叫茵陈五苓散，治疗湿热发黄的。如果是加了羌活呢？就叫元戎五苓散是治疗中焦积热的。如果加石膏、滑石、寒水石，可以清六腑之热，叫什么名字呢？叫桂苓甘露饮，如果去掉桂枝泽泻，就叫猪苓散，是治疗呕吐，病在膈上，思饮水者。

如果本方只用了泽泻和白术，其他的都去掉的话，就叫泽泻汤，是治疗心下支饮，人苦眩冒的啊。心下支饮，人苦眩冒。那么本方加川楝子呢？还可以治疗水疝。本方加人参呢？叫春泽汤。再加甘草呢？也叫春泽汤啊，因为有几个春泽汤，治无病而渴与病差后渴者。那么本方去掉桂枝，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活叫什么呢？叫二术四苓汤，它通治表里湿邪兼清暑热的。

那么本方加重桂枝用量再加黄芪，那么它就可以治疗伤暑，大汗不止。那么本方和平胃散合在一起呢，就叫胃苓汤。胃苓汤是治疗中暑，伤食，停饮夹湿，腹痛泄泻以及口渴便秘。那么胃苓汤也可以加减成除湿胃苓汤，来治疗这个湿疹皮肤病。那么本方呢？和黄连香薷饮在一起呢，叫薷苓汤，那是什么呢？这伤暑泄泻。本方和小柴胡汤合在一起呢，名曰柴苓汤。那治疗发热，泄泻，口渴，疟疾，热多寒少，口燥心烦。

正所谓：五苓散治太阳腑，小便不利少腹苦，发热消渴或水利，气化膀胱此方主。

那么现代临床运用呢，对这个方子特别广泛，比如说它治疗表里双解的这个风寒感冒，这我们就不多讲啊，比如说发热恶寒呐，或者上吐下泻啊，它治疗这个儿童秋季腹泻效果是神效，也可以治疗肾炎水肿，尿滞留，尿崩证，泌尿系感染等等啊，只要是属于这个五苓散证都可以运用。

还可以治疗什么呢？还可以治疗头晕，头痛眩晕，美尼尔综合证啊，眼帘水肿、青光眼、视网膜水肿等等，为什么能治这么多呢？因为它可以什么？可以治疗这个膀胱气化不利，也能够治疗水肿。

膀胱气化不利可以出现头晕，因为这个津液不能上承，津液不能上承，除了出现口口渴以外，它也会出现清阳不升，出现眩晕。

那么关于五苓散的扩大运用呢，有很多医家把它运用来治疗积水啊，比方说肾积水，脑积水，因为它有气化功能嘛，五苓散它治疗膀胱蓄水，那么其他地方蓄水呢，也可以用它呢，这个加减治疗。

另外五苓散由于它能够利湿气，去水湿。因此它与湿气相关的好多疾病它都能治，你比方说它可以合肾着汤来减肥，特别是小便少的这种肥胖的人，另外呢，通过它加减，还能治疗皮肤病，湿疹之类的，有湿气泛于肌表。

那么由于五苓散在后面也出现了好多，因此呢，我们这节课就不讲太多了，我们留一点内容到其他条文，因为其他条文当中也有五苓散证啊，今天的这个第71条条文呢，它是有两段，因为我们首次出现五苓散，所以我们把五苓散所有的条文都介绍了一下。

由于今天是星期六呢，我也不想占用大家太多时间啊，影响大家休息，所以呢，我们这节课就先讲到这里，我们下一节课还会讲到五苓散啊，因为五苓散的条文比较多。

好，那么祝大家周末愉快，今天我们这节课就先讲到这里，谢谢大家。