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[中西医结合] 张胜兵品《伤寒论》37

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发表于 2022-9-14 18:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第37讲张胜兵品《伤寒》之太阳病(48条条文·太阳阳明并病的几种情况)




大家好,我是张胜兵,今天是2022年的4月19号星期二,现在是早上的六点半,感谢大家守候在手机或者电脑旁,来听我为大家讲的《伤寒论》,今天我们讲《伤寒论》的第48条条文。


第48条条文原文:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”


那么这段条文一直以来是有一定争议的啊。争议呢,主要是在以下几个方面,第一,争议之一是这段条文,有的人把它分成两个方面,有的分三个方面啊,但是我呢把它分五个方面来讲解,而且呢,每一个方面呢,我都要把它解释的清清楚楚,以及张仲景在这个地方,这个没有给出的方药,我也要把它一一的解释出来。


第二个有争议的地方呢,是指不同的医家给出来的方药不相同,也就是说这几个地方给出的方药啊,一直以来都不同,有的人给出了方药,有的人没给,给出的方药呢,又不尽相同,在这里呢,我也会给出啊,我个人认为的一些可以治这些二阳并病的这个药(方剂)。


这第48条条文看起来好像很多字,好像有点复杂一样,其实际上呢,我们把它层层剖析,把它分成几个小的板块儿,那么就不那么难了。至于对它有争议呢?通过我的讲解,大家可以自己去判断啊,这个争议究竟在哪里,如何能解决这些争议。


好,我们把这一段分析一下啊,把这条条文分析一下,二阳并病。二阳并病呢,是指太阳和阳明并病啊。


什么是并病呢?并病,是指一经证候未罢,又出现另一经的证候。本条讲的二阳并病,是指太阳经证候未罢,又出现了阳明经的证候。这是一个要解释的啊,就是二阳并病,是这个太阳与阳明并病,而且这个并病是指一经证候未罢,又出现另外一经的证候。而在本条条文里面,是指太阳经的这个证候为罢,又出现了阳明经的证候。好,这是第一个要说明的。


第二个,我们接着往下看,哪里还需要我们说明一下呢?请看“太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明”,这个因在这个地方,我来解释一下啊,这个因呢,我个人认为它是一种古代的文法,这种文法呢,是借用了这个因,而代表果。什么意思呢?意思就是因转属阳明的,这个因应该在哪里呢?应该在汗出不彻的前面,是因汗出不彻,故转属阳明。那么他汗先出不彻,因转属阳明,就用了一个字把它用在这个转属阳明的前面,就省略了故转属阳明,而它的因,是前因后果,因在前面。


在哪里呢?在汗先出不彻,所以,如果把这个因挪到汗先出不彻前面来,因汗先出不彻,故转属阳明,续自微汗出,不恶寒,这个时候,那么就好理解多了。也就是说,二阳并病,太阳初得病时,发其汗,因汗先出不彻,故转属阳明。因为汗出不彻,所以呢,就转到了阳明,由太阳转到了阳明。


转到了阳明呢,出现了哪些症状呢?后面是对这个转属阳明的补充,续自微汗出,不恶寒,这么去解释啊,所以这个“因”要把它挪到汗先出不彻的前面。


好,我们接着往下看啊,“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可发小汗”。这个地方呢,是指太阳阳明并病的时候,如果太阳病没有彻底的好,是不能用下法来治疗的。(如果用下法)这样的话就可以什么?使邪气内陷。


太阳病证不罢,仍然要解太阳病,要发小汗。为什么发小汗呢?因为前面已经说过了,太阳初得病时,发其汗,已经发过汗了,只是没有发彻底,所以这个时候呢,再小发其汗,就这么个意思啊。


“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之”,那么这个“设”是假设啊。我们之前在原文中已经讲过了,面色缘缘正赤者,缘缘是持续不断,正赤就是红色。阳气怫郁在表,当解之、熏之。这个阳气,大家千万不要认为是人体体内的阳气啊,所以这个阳气这个名词我要解释一下。


这个阳气有的医家把它直接翻译成邪气,邪气与这个怫郁在表,这样直接用邪气来翻译成怫郁在表,翻译过来很通顺,是没有问题的,但是把阳气直接翻译成邪气呢,似乎不那么完美。因此啊,我把它解释成什么呢?解释成邪气与正气相搏,而表现出的一种热象,因此啊,古人把它称之为阳气。


所以我们在解这个名词的时候,应该说它是邪气与正气相搏所表现出的一种状态。而这种状态呢,给人的感觉就是怫郁在表,邪气怫郁在表。其实际上呢,它是邪气与正气相搏所表现,一种热的状态。好,那么既然正邪相搏在表,那么我们就可以通过发汗的方法,或者用熏的方法来发汗,来帮助这个正气,来将邪气驱赶出去。


好,我们接着往下看,“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。”


那么这里要解释一下的是什么呢?是如果说发汗不彻底,那么这个正邪交战的状态呀,得不到彻底的解决,邪气没有彻底的通过发汗来赶出去。当汗不汗呢,那么就会出现什么呢?就会出现这个正邪交争,入里化热,或者是说邪气郁而化热,那么化热之后就出现了躁烦,而这个邪气化热,它会在身上四处的这个(乱窜)。


邪气淤滞不能外泄之后,它会在身上出现什么呢?出现全身不可名状的一些症状。而且还出现短气,但坐。那么这个短气,但坐,和这个喘不得卧是差不多的意思啊,这个短气就是这个呼吸没有一定的深度,那么它表现出来的就类似于喘的这个症状,但坐,是指能坐不能卧,一卧就喘得更厉害,所以他短气,但坐和喘不得卧是差不多的意思啊。


那么为什么会出现短气,但坐呢?是以汗出不彻故也,汗出不彻故也,是不是和麻黄汤里面的这个无汗而喘是不差不多的机理呀,所以他后面再说了一个更发汗则愈。


所以呢,这一小段呐,其实实际上是一个又有麻黄汤证,又有郁热的这么一个证,那么既有麻黄汤,又有余热,很显然是不是大青龙汤证呢?是吧。


那么接着往下看,他说,“何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。这一个我们要讲解一下的是脉涩,这里的脉涩和我们今天所讲的脉涩是不一样的啊。《伤寒论》里的脉和我们今天的大学教材或者是《濒湖脉学》都不一样,和唐宋明清以后的脉都不一样,《伤寒论》的脉学是有它独特的含义。以后我们可能会专门花一节课,讲《伤寒论》里的脉学,但这里的脉涩和今天的脉涩是不一样,我们待会儿再讲啊。


现在呢,我们就把这一段48条条文,一些需要解释的地方呢,或者词语就基本上解释了。那接下来呢,我们就认真的剖析一下这条条文。


好,那么我个人认为啊,这条条文历代医家虽有不同的解释,在这里呢,我就不去说其他医家的观点了,我就直接说我自己的观点吧,我把这一条条文分成了五个方面啊,那这五个方面呢,我给大家断个句。


“二阳并病,太阳初得病时,发其汗”,啊,那么这一个呢,是五个方面的共同的前提条件,就是太阳与阳明并病,在太阳病初起的时候呢,发汗啊,通过了这个发汗的方法,发汗的治疗方法啊,那么这个呢,我把它作为,我把它分成五条或者是五个层次,五个方面的前提条件。


那么第一个方面是什么呢?第一个方面是“汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒”,那么这里呢,我们就断句了,就把它分成第一个我们要解释的,就从这个不恶寒这个地方断句,这是第一个。


好,我们看第二个,我不是把它分成了五个嘛。第二个是从“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可发小汗“”。好,这一句话是第二个方面。


第三个方面,“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之,这一段是指第三个方面。


第四个方面,“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦。不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈”。我把这里当做第四个方面。


第五个方面“何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。我把这最后的一句话当做第五个方面。


好,严格来说呢,是只有四个方面,第五个方面呢,其实是为了解释这个第四个方面为什么知道他汗出不彻的啊,但是呢,由于这里有一个以脉涩故知也,这个知识点,因此,我把它放在了第五个需要解释的方面啊,并不是五种情况,其实真正的是有四种情况啊,第五个方面呢,是对第四个方面的解释,前面我所说的四个方面,它都会有自己的不同情况的这个方药的治法,所以前面应该是属于四个方面的情况啊。


好,我们看二阳并病,太阳初得病时,发其汗,意思就是说,太阳与阳明并病,在太阳病初起的时候啊,给他发了汗,那么因为发汗太轻,汗出不彻,邪未尽解,就是邪气没有解完,内传于里,邪气由太阳转属阳明,于是乎呢,就出现了微微汗出不怕冷的症状,那么这是前面的解释啊,干脆我们直接把后面的解释完了之后再一条一条分析。


如果二阳并病,而太阳表证未解的,不能用攻下的方法来治疗,如果误用的攻下就会引起这一个邪气内陷,引起变证。那么这样的情况呢,就是表证未解的这种情况呢,可以用轻微发汗的方法治疗。如果病人出现满面通红的,这是邪气郁滞在肌肤表面,应当用发汗法及熏蒸法来治疗。


如果太阳病发汗太轻,汗出不透,本应当汗出,却不能汗出,邪热郁滞而不能外泄,病人就会出现烦躁不安,短气,只能坐着啊,不能躺着,全身难受,不可名状,不知痛处,一(会)是肚子痛,一(会)是四肢痛,触按又得不到确切的疼痛的部位,这就是汗出不彻,邪气郁滞所致,应当再行发汗,那么汗解则可邪散,这样呢,就可以治愈。怎么知道这是汗出不彻导致的呢?因为脉象。病人的脉象是涩脉。涩脉呢,是邪气郁滞在表的征象,所以呢,知道是汗出不彻的这个原因导致的。


好,这就是这一个条文的整个翻译,但是翻译完了,张仲景并没有给出方药,那么我们通过几个方面,一条一条剖析了之后,再把方药给出来啊。


好,第一个方面啊,“汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒”,这个呢,我刚才已经讲过了,这个因转属阳明的因,应该在因汗先出不彻,在汗先出不彻的前面。因为汗出不彻,所以呢,它转属到阳明了啊。这个邪气从太阳转属阳明了,而出现了什么呢?出现了续自微汗出,不恶寒。那么这个情况是个什么情况呢?我们通过参考第220条条文和第240条条文来看看这个情况是个什么情况。


《伤寒论》第220条条文,“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”。也就说太阳阳明并病,如果呢,它的表现是以阳明里证为主的,就用大承气汤,这就是第220条条文的意思。


好,我们看一下第240条条文,“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉虚浮者,宜发汗,下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”


什么意思呢?意思很明白了,也就是说,如果这一个太阳阳明两种情况并病的时候,或者是同时出现的时候,当然也有可能先后出现,但是一般是先后出现叫并病啊。那么在240条啊,讲的是什么呢?讲的是如果是阳明里实证的,用大承气汤来下之,如果脉是浮的,说明它还在表,应该用桂枝汤来发汗,就这么个意思。


所以说,无论是这一个太阳阳明并病啊,还是太阳阳明并病以后,一经证不明显,一经证明显,我们都可以参考第220条和240条条文。那么参考这个条文,我们发现什么呢?我们发现了,如果这个太阳病证转属阳明,以阳明证为主的,出现了阳明腑实证的话,就要用什么?要用承气汤,大承气汤来治疗。如果说太阳表证没有彻底的解决,应该怎么样啊?应该用桂枝汤来发汗,就这个意思。


所以呀,因汗先出不彻转属阳明,或者说汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,这一条是转属到阳明,如果太阳证已经没有了,只是出现太阳阳明里实证的话,只出现阳明里实证的话,就可以用大承气汤来治疗,如果太阳表证仍在的话,是可以用桂枝汤来继续发汗解表的,就这么个意思。


好,我们接着往下看第二个方面,“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗”。也就是说,如果太阳初得病,是已经发汗了,但是呢,太阳病还没有好,太阳病还没有好呢,这个时候如果说,只要太阳病没有彻底好,不管他有没有阳明病的表现,你都不能用下法,应该先解表。


一般来说,这个具有里证的或者是里实证、里实热证的,这样的情况,又同时兼有表证的话,那么我们遵循下不厌迟的法则,先解表,后攻里。所以当太阳阳明并病的时候,太阳表证还在的话,一般情况下先解表,后攻里,这就是所谓的下不厌迟。


好,那么这个地方张仲景并没有给方,只是给出了这种情况,那么这种情况,如果我们要给方的话,参考我们以前学的内容,我们应该用什么方呢?太阳病证不罢,但是呢,我们前提条件是太阳初得病时已经发其汗了,所以我们在这个地方,张仲景说如此可小发汗。那么小发汗有哪几个方子啊?


我们之前在讲课当中已经讲过了,是不是有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤啊。这三个方子都是小发汗的方子啊,那么根据情况,我们可以酌情选用,虽然张仲景的这个地方没有给方,但是我们仍然遵循张仲景——观其脉证,知犯何逆,随证治之的辨证论治核心思想,它属于我们刚才所说的三个方子的哪一种情况,就用哪个方啊。因为桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,以及桂枝二越婢一汤,都是小发汗的方子的代表方剂。


好,我们接着往下看,“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。”这个方面呢,假设面色缘缘正赤,阳气怫郁在表,当解之、熏之,这个地方,其实际上是什么?是二阳并病的太阳阳明经证,就是太阳经证,阳明经证,太阳阳明并病的经证并病,说白了。


这里并不是指这一个我们第一条分析的太阳阳明、阳明里证,因为大承气汤是阳明里证。这里的设面色缘缘正赤者,其实际上是什么?说的是阳明经证,而太阳经证也未解,所以这个地方是太阳阳明并病的经证并病,邪气在经表。那么,既然阳气在经表的话,就当解之、熏之嘛。那么解之、熏之,这里的解之是指发汗解表的意思,熏之呢,是指古代的一种用熏蒸的方法来发汗。


那么这种情况呢,是太阳阳明经证并病的情况,我们可以选用葛根汤或者桂枝加葛根汤来治疗。其实这个葛根汤和桂枝加葛根汤是治疗太阳阳明经证的合病的,太阳阳明合病,如果在经表的话,有汗用桂枝加葛根汤,无汗用葛根汤。那么太阳阳明并病呢?如果也是出现在经证的话,无汗仍然用葛根汤,有汗桂枝加葛根汤。


那么,有一些医家在翻译这一节的时候呢,说这个地方就用葛根汤,我个人认为呢,也不一定。桂枝加葛根汤是我加上去的啊,我个人认为,这个地方他如果没有汗呢,可以用葛根汤,因为葛根汤有麻黄嘛,它可以发汗,桂枝加葛根汤里面呢,它没有麻黄,它治疗有汗的,如果你非要说在里面选一个,我觉得桂枝加葛根汤更切合实际。为什么呢?因为它的前提条件是二阳并病,太阳初得病时,发其汗,已经发过汗了。


已经发过汗呢,就说明他这一个继续地用发汗的方法来治疗的话,那么用桂枝加葛根汤可能会温柔一点,因为已经发过汗了嘛,但是如果说他邪气比较重,这个二阳并病是太阳伤寒表实证,发汗发的不彻底,这个太阳经邪仍然很强的话,用葛根汤也是可以的,因此我说可以用两个选择嘛。就是说如果说邪气重的,需要继续发汗的,用葛根汤,如果邪气没那么重,已经发了一部分,还只有一少部分,而且他已经在流汗了,这个时候呢,就可以用桂枝加葛根汤啊,这是我个人观点,仅供大家参考。


好,我们接着往下看啊,“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍着四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。”这里呢,是指发汗不彻底。这个不足言,说明它的程度是什么?是不足挂齿,不足挂齿的意思就是说都懒得说的,发汗不彻就是什么呢?根本就没发多少汗啊,就这么个意思。


“阳气怫郁不得越”,这里的阳气,和上一句的阳气的解释是一样的啊,并不真正是指阳气,而是指邪气与正气相搏的表现出热的这么一个状态。因此呢,你可以把它翻译成邪气,也可以把它翻译成这种状态的一种综合体现啊。“当汗不汗,其人躁烦,不知痛处”,这个其实是已经由于发汗不彻,不足言,就是说出来都不好意思。


你发了多少汗嘛?根本就没有什么发汗嘛,不足言,就是不足,那说出来都不好意思的那种,汗法就是没有多少汗。那么这些邪气郁而化热了,郁而化热呢,就出现了什么?出现了这一个邪气啊,病邪在体内乱窜。而出现了什么?就是寒邪入里化热的躁烦,乱窜的不知痛处,乍在腹中,乍的四肢,按之不可得,但是有一点,其人短气,但坐,就是有点类似于喘不得卧,一看就是麻黄汤证嘛,再加上他又有热,所以要清内热。既然麻黄汤证再加内热的话,很显然他是大青龙汤证,因此,以汗出不彻故也,更发汗则愈,其实是更发汗,还要清郁热,用大青龙汤。


好,这一个情况呢,其实是表寒兼有郁热的大青龙汤证,那么关于大青龙汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,我们全讲过了,在之前的条文当中啊,而且是详解过,所以呢,我们就今天我们一个方子都不讲,只是把这些方子列出来,如果大家想知道这些方子的来龙去脉,那就可以到前面去听一下之前我们讲的课。


好,这个呢我们就把这四种情况用四种不同的方药都讲了,我们再看第五个,第五个呢,不是一种情况,是对第四种情况的补充说明啊,何以知汗出不彻?以脉涩故知也。


我重点要讲一下这个涩脉啊,这个涩脉在我们今天是指脉来艰涩,如轻刀刮竹,出现涩脉呢,主要是指津亏血少。津亏血少是现在的认为,但在张仲景《伤寒论》里面的涩脉绝对不是这个意思。张仲景所说的涩脉,脉涩是指这个脉象,滞涩不滑利,是为了表达邪气郁滞而导致营血运行不畅的一种状态,因此他用了一个涩。


由于这个大青龙汤证他的脉象是浮脉,它有表证的啊,所以呢,这一条的脉不单独是涩,应该是什么,应该是浮涩,其实也不是涩脉啊,我刚才已经说了,他是为了表达邪气郁滞,导致营血运行不畅的一种状态,他用的这个涩,你可以认为他的这个涩的意思,在这里表达的是浮而不畅,或者说浮紧而不畅,因为大青龙汤嘛,他脉会是浮脉。那么这个涩只是为了强调不畅啊,血脉里的这个血运行不畅而已,仅此而已啊,表达一种脉形滞涩不滑利的这么一种状态啊,不是今天的涩脉。


好,那么我们就把它剖析完了,这样我们把它整个再说一次啊。“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自汗出,不恶寒”。那么这里呢,是第一个方面要断个句,在这个地方呢,如果是阳明里实证,就用大承气汤啊,如果太阳证还没解,就用桂枝汤。这是第一个方面啊,从这里要断句的。


好,第二个,“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。这个地方也断句,这个地方呢,是太阳病证没有解除的时候,不管你有没有阳明证啊,阳明里证,不管你有没有,我们都不能用下法,因为下不厌迟嘛,这个时候呢,要解表。解表用什么呢?因为它的已经发过汗了,这个要发小汗就行了,因此可以用什么呢?可以用桂枝麻黄各半汤,或者桂枝二麻黄一汤,或者桂枝二越婢一汤来小发其汗即可。那至于究竟是用这个三个小汗法的哪个方法呢?那么就要辨证论治,根据情况而定。那么这是第二个断句的地方。


第三个“设面色缘缘正赤,阳气怫郁在表,当解之、熏之”,这个从这里断句啊,当解之、熏之。这个地方呢,是指太阳阳明经证并病,那么,太阳阳明经证并病我们之前已经讲过了,葛根汤和桂枝加葛根汤,只是说葛根汤无汗,桂枝加葛根汤有汗,在这里呢,我们也要根据实际的情况,如果这个表寒比较重的,可以用这个葛根汤,如果表寒没那么厉害,而且病人正在流汗的话,可以用桂枝加葛根汤,所以我们这个地方可以选用葛根汤和桂枝加葛根汤,也是根据情况而定的。


好,我们接着往下看,“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈”。这个地方我们刚才也讲过了,是指又有表寒,又化了郁热,用大青龙汤来外解表寒,内清郁热。


那么最后一句,“何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。这个是讲了一下这个涩的原因,讲了一下这个汗出不彻的原因,是因为脉涩,而脉涩和我们今天所说的涩脉完全表达的意思是不同的啊,所以在这里再跟大家强调一下。


好,由于这条条文里面有这么一句话,“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗”,那么这个是先解表后攻里的一种治法,那么我看大家在这个我讲课的伤寒群里面呢,有很多人就在问,这个是先解表还是先攻里的问题,以及虚人伤寒建其中的问题,以及表里双解的问题,那么有鉴于此啊,我决定现在把这个问题跟大家讲一讲啊,就是关于解表还是攻里,还是补虚,还是表里双解的问题。


那么在《伤寒论》里面呐,关于这一个表里同病的治法,其实际上有以下三种大的情况:第一先表后里,第二先里后表,第三表里同治啊,表里同治,也叫表里双解。那么这三种情况其实都存在的啊。那么至于什么时候用哪一种情况呢?我们接下来分析一下。


第一种,先表后里。那么先解表后攻理啊,或者说后治里,这种方法呢,是以表证为主,是表证为主要矛盾啊。表证为主,表证为急,表证为重的情况下,那肯定要先解表啊。或者是里证呢,它是实证啊,里实热证,一般情况下我们都先解表啊,后攻里,这即是所谓的瑕不掩瑜啊。


我们举几个这个例子啊,你比方说第36条,“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”,这个时候呢,是太阳与阳明合病的,我们仍然是以解表啊,用麻黄汤来治疗。


好,第44条条文,“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤”。


好,我们再看第234条,“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”。


好,我们再看235条,“阳明病脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。


第276条,“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。


那么举了这么多例子,大家发现没有,既有这个太阳阳明病,也有太阳太阴病,但是它们都用了发汗的方法,都先解表。说明了什么?说明了只要表证急,表证大于里证的严重程度或者急证程度的话,都得应该解表,都去解表,不管你是阳明病还是太阴病。


那么我们如何判断它急与不急呢?我们要看脉和临床表现。比方说太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。太阴病,脉浮。如果太阴病,脉迟呢?脉沉迟呢?那就不能用桂枝汤了。就应该什么?应该以先用四逆辈,再用桂枝汤。是不是?那就是什么?那就是太阴虚寒者,脉不浮者啊,太阴虚寒而脉不浮者,不先以桂枝汤,是先以四逆辈,那个就什么? 那么就是先治里后解表了。


同样是太阴病,为什么有的情况先用桂枝汤,有的情况下先用四逆汤呢?完全是看他的脉是浮还是沉。沉者,以里为主要矛盾,浮者以表为主要矛盾。所以呢,很多人把这个什么虚人伤寒建其中,什么下不厌迟啊,这样的话当作适合于任何情况的,那是不对的。那些话呢,是适合于大多数情况的,而不是绝对的。绝对的情况仍然是要什么?观其脉证证,知犯何逆,随证治之的辨证论治思想。


好,我们看第二种情况,先里后表。先里后表是指表里同病,而里证比较急、比较重,表证相对于轻,相对于缓的情况。


第91条条文:“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。


这第91条条文已经把张仲景的意思表达得淋漓尽致了啊。他说,急当救里的时候用四逆汤,急当救表的时候宜桂枝汤。那么什么时候用四逆汤,什么时候用桂枝汤呢?完全是看表证和里证谁更急,就这么简单。


好,我们看一下第92条,“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方”,这是什么?这是救里的吧?脉是沉的吧?就算他发热头痛,只要他脉沉就先救里,用四逆汤。


第372条条文:“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。这个是以腹胀疼痛为主的,所以呢,他先要用四逆汤温里。再来什么?用桂枝汤来攻表。


那么有的人就说,哎呀,虚人伤寒建其中,只要是虚人,外感伤寒,那么就要建其中。这个中还是中州啊,是小建中汤的意思。多么的狭义啊,虚人伤寒建其中,张仲景从来没说过,这是后世医家说的,后世医家总结出来之后呢,它也不是适合每一种情况的啊,虚人伤寒建其中,这个伤寒肯定是指外感啊,包括了伤寒表实和中风表虚啊,那建其中你狭义的理解,那肯定是小建中汤哦。那么它来源于哪里啊?来源于《伤寒论》第100条条文,“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小健中汤;不差者,小柴胡汤主之”。


那法当腹中急痛,这一条本身讲的是里证,它比较急,当然是先用小建中汤来治里啊,这就是张仲景的最基本法则嘛。于是乎,后世医家就说,虚人伤寒建其中。还有这个“中”。还有的人解释成中州啊,脾胃,脾胃属土啊,小建中汤等等的解释,通通都是狭义的。


如果你把它广义的话,就什么呢,这个建中就不是一定是指中州了,而是什么?而这个中是指里,里虚证,如果一个里虚证的病人感受了外邪,而里虚证的情况比较急的情况下,才适合虚人伤寒建其中,这个中既包括了脾胃中州,也还包括了里虚的其他方面,比如说我们刚才所讲的三阴病。


如果三阴有寒,感受外邪,以里寒为主的,通通都是先以四逆辈,后以桂枝汤。但是前提条件是什么?是脉要沉,如果脉浮,就算是里虚,也不能先用四逆汤。刚才我们不是讲了太阴病嘛,脉浮,即便是他有太阴阳虚,只要他脉浮,仍然是以桂枝汤嘛,那要看它的脉象嘛,看他是以表证为急证,还是以里证为急证吗?因此,虚人伤寒建其中只是后世医家的对某一条条文的一个片面的理解,千万不要把它放大成所有情况啊。


那么表里同治呢?第三种情况,表里同治也叫表里双解,那么它适用于什么呢?适用于表里同病,而表证里证俱急,或者说你单纯治表则碍里,单纯治里则碍表。那么这样的情况呢,就需要同时兼顾,同时治疗。


比方说第40条, “伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”,那么这个小青龙汤,它就是表里双解,表来解寒,而里来化饮。


但是表里同治法呢,有时候它也会在方剂上有所偏颇,比方说表证重的,可能在方药里面治表的药会多一点,治里的药会少一点啊,比如说里证重的,那么他治里的多一点,治表的少一点。比方说第18条条文,“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳”,这个是既有桂枝汤的表证,又有什么?因为他平时本身就喘,所以他这里的桂枝加厚朴杏子汤也是表里双解,但是呢,它更倾向于解表,因为它在解表上用了一个完整的方子,桂枝汤。在这个治里的情况下,只用了两位加了两味药厚朴、杏子。


好,我们再看一下这个重治里而轻清表的表里双解剂啊,第163条,“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。


你看这个桂枝人参汤,它表里双解,它治里的用了什么?用了人参汤啊。人参汤,这里的人参汤就是指什么?就是指《金匮要略》里面所说的理中丸啊,理中汤啊,人参、白术、干姜、甘草嘛,加了桂枝,它解表的呢,仅仅用桂枝而已。


那么对于有一些病,虽然是这个表里同病,但是呢,表证里证呢,处于一个相对均衡的状态,这个时候,那么我们治疗起来是表里并重。比方说第146条,“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,那么这里这个柴胡桂枝汤其实是什么呢?其实是啊,表里并重而治之的方剂。


那么这个柴胡桂枝汤,其实就是小柴胡汤与桂枝汤的一个合方啊,那么桂枝汤很显然是表证,而这里的小柴胡汤它治了什么?治了这个里证,它里证我们表现在哪里呢?比方说他说的是什么?说的是啊,心下支结,已经到了这个胃脘。心下支节呢,是指胃脘部胀满并向两胁肋部支撑的这种感觉,那么有点类似于现在所说的肝气犯胃啊。那么关于小柴胡汤,我们以后再讲啊,因为小柴胡汤是一个经腑同治的一个方剂,它既能够治疗少阳的经证,又能治疗少阳的腑证。


那么通过以上的讲解,大家就应该明白一个道理,就是先治表还是先治里,还是表里同治。还是要根据张仲景所说的十二字真言:观其脉证,知犯何逆,随证治之。绝对不是后世医家总结的几句顺口溜或者几句话就能够概括所有的病证和情况的,一定还是要遵循啊,急则治其标,缓则治其本,以及观其脉证,知犯何逆,随证治之的大法则。


那么,后世医家总结的一切条文,顺口溜,或者歌诀,只要违背了观其脉证,知犯何逆,随证治之的这么一个法则的话,那么它就是错的,它就是不适用的。


好的,为了佐证张仲景的这一个思路,他的这一个先治表还是先治里的思路,我们再用两条条文给大家啊,再解析一下。


第106条条文,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。


这条的意思是很清楚,太阳病如果有热结膀胱,在有外证的情况之下,那要先解其外啊,外解了之后,再来用桃核承气汤攻里。


我们再看第124条,“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”。


那么这一条虽然说表证仍在,但是他却用了抵当汤直接来攻下,也就是说他没有解表,直接攻下,而与刚才的我们第106条的是先解表,再用桃核承气汤攻里,顺序是完全不同的。同样是有表证的太阳蓄血证,那么先解表还是先攻里,完全就是看太阳蓄血证,它是重证还是轻证,完全是看缓急轻重。


所以呢,对于先解表还是先治里还是表里同治,一定是要看具体情况来具体定的啊,千万不要认为什么虚人伤寒建其中,实人伤寒发其汗,那是一般情况,那也不是张仲景他总结出来的。


好,由于时间关系呢,这节课我们就先讲到这里,关于今天所讲的这个条文,以及我们今天所讲的关于这个表里同病,是先治表还是先治里,还是表里同治呢?我们就讲到这里,以后有机会呢,我们进行进一步的发挥。


那么,我为什么要讲这么多?是为了让大家看待问题的时候啊,要从一个更高的维度去看待问题,不要局限在一句一字的、一城一地的得失之上。你的眼光可以更高一点啊,你的思想境界可以更广阔一点,如果你站在不同的高度看待问题的话,那你的感悟、你的想法肯定是不同的,因此啊。


有一首诗我特别喜欢,我想在这里呢,送给大家,跟大家一起共勉。因为这首诗会时常提醒我,一定要有广阔的胸襟和胸怀,一定要站在一个高度和纬度去看待问题,你才能看到问题的本质和实质。


正所谓:


岱宗夫如何?齐鲁青未了。


造化钟神秀,阴阳割昏晓。


荡胸生层云,决眦入归鸟。


会当凌绝顶,一览众山小。


好在这里呢,我希望大家看待问题,分析问题,能够会当凌绝顶,一览众山小。在学习中医的过程当中,也希望大家有所收获,最后能够会当凌绝顶,一览众山小。


好,今天的课就讲到这里,谢谢大家,我们明天的同一时间,不见不散。


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