麻风病皮损的反射式共聚焦显微镜图像特征

走**起

激光共聚焦显微镜(confocal laser scanning microscopy， CLSM) 1995年首次应用于人活体皮肤成像，从而开辟了新的应用领域［1］。目前，两种不同的体内CLSM已在皮肤科领域应用，其中反射式共聚焦激光显微镜（reflectance confocal microscopy， RCM）主要用于临床诊断［2］。RCM作为近年来皮肤科新兴的一种皮肤影像学技术，它提供了无创的形态和动态表征的皮肤结构，相当于皮肤“光学活检”［3］，能够在细胞水平上实现实时、动态、无创性三维成像特点，在皮肤病筛查、辅助诊断、鉴别诊断、疗效评价、判断预后等方面具有非常重要的价值。目前国内外临床已广泛应用于色素性皮肤病［4］、丘疹鳞屑性皮肤病域［5］ 、炎症性皮肤病［6］、皮肤良恶性肿瘤［7-8］等大部分皮肤病的诊断和辅助诊断，在国外已经成为大型医疗中心诊断、治疗、随访皮肤肿瘤患者的重要辅助仪器。麻风病典型的临床症状常在发病多年后才表现出来，早期症状不典型,诊断过程中容易与其他皮肤病混淆。特别是在非麻风病流行的地区更容易出现误诊，据报道麻风病误诊为皮肤科疾病最多，达50多种［9］。误诊不仅使麻风病持续传播，还使患者畸残增加［10］，从而降低患者生存质量。如何早期发现潜在的麻风病患者,降低麻风病的误诊率,仍是临床上难点。国内外已有血清免疫学、分子生物学、易感基因等技术在诊断麻风病中应用价值的研究，但在影像学方面的研究较少。本文对8例麻风病患者的皮损进行RCM特征初步探索。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2019年1月至2020年4月在本院皮肤病专科确诊的8例麻风病患者，其中男6例，女2例;年龄 22～67岁。多菌型5例［瘤型麻风（lepromatous leprosy,LL)3例、界线类偏瘤型(boderline leprornatous leprosy,BL)2例］，病程2～8年，皮疹主要表现为面部、躯干、四肢多发对称或弥漫、散在分布的大小不等、边界模糊的浸润性红斑、斑块、结节；少菌型3例［均为界线类偏结核样型（boderline tuberculoid leprosy,BT）］,病程2~3年，皮疹主要表现为面部、躯干四肢对称或散在分布的多个大小不等的环状红斑、斑块，边界清楚，有的边缘稍隆起。7例新发(未经抗麻风药物治疗)，1例为停药1年后复发（复发前为BT，MDT少菌型治疗方案）。
1.2 方法

8例患者均行 VivaScope 1500 RCM(美国 Lucid 公司)检查，经患者知情同意后，选取典型的新发皮损进行扫描。光源为830 nm的激光束，扫描观察区域为500 μm×500 μm，扫描范围为4 mm×4 mm(XY水平方向)。水平方向移动为100 μm，垂直方向为100 μm。扫描后，同皮损取1 cm×0.5 cm大小切片，行常规组织病理，HE染色。对比皮损组织病理和皮肤RCM扫描结果，判断麻风病皮损的RCM特征。
2结果

2.1RCM扫描结果

3例LL,病程3~8年,四肢、背部见红斑、结节(图1A)。RCM扫描图显示：①表皮偏薄，厚约51~62 μm,角化过度；②棘层萎缩,厚度约25~30 μm，棘层蜂窝状结构变薄、棘细胞直径约11~17 μm；③基底环消失，基底层较平坦；④基底层下见约33~42 μm无炎症细胞浸润区域，下方真皮浅层大量中高折光呈大片状或带状分布的“蛙籽样”组织细胞浸润(图1B)，直径约10~35 μm大小，与无浸润区域分界清晰,其间散在稀少淋巴细胞。2例BL，病程分别为2年、5年。面部、下肢见红斑、斑块（图2A）。RCM扫描图显示:①表皮薄、厚约51~62 μm,角化过度，棘层萎缩；②可见“无浸润带”形成；③真皮浅层片、灶状中高折光组织细胞浸润，部分呈“蛙籽样”，直径约8~27 μm，伴散在中等量的淋巴细胞浸润（图2B）。3例BT，病程2~3年，面、胸背见红斑(图3A)。RCM扫描图显示：①角化过度，基底环完好，色素丰富；②真皮浅层血管扩张，有的血管管腔直径较大，达60 μm以上，其内血流速快；③管周少至中等量中高折光的小圆形淋巴细胞和大小不等的多角形组织细胞浸润，未见中高折光的“蛙籽样”组织细胞(图3B)。
2.2皮损组织病理检查结果

患者同处皮损行组织病理检查，常规HE染色。LL皮损（图1C）：①表皮萎缩变薄，角化过度；②棘层萎缩；③基底层变平；④表皮与真皮间见一狭窄“无浸润带”，真皮层大量组织细胞呈带状、片状或弥漫性浸润，大部分胞浆泡沫化，散在稀疏淋巴细胞，抗酸染色AFB（6+）。2例BL皮损(图2C)：①表皮萎缩，角化过度，棘层萎缩；②表皮下见较窄的“无浸润带”；③真皮内见组织细胞片、灶状浸润，部分组织细胞胞浆泡沫化，散在中等量淋巴细胞，抗酸染色AFB（5+）。3例BT皮损(图3C)：①角化过度，棘层厚度大致正常，皮突存在；②真皮浅层血管扩张；③管周淋巴、组织细胞呈带状浸润，中央组织细胞胞浆丰富呈上皮样，周围淋巴细胞围绕，可见朗罕氏巨细胞形成，抗酸染色AFB(-)。

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3讨论

与同一部位组织病理对比发现，真皮浅层条带状、片状或弥漫性浸润的泡沫细胞在RCM图像中表现为大片弥漫性、局灶状散在或致密分布的、细胞胞浆呈中高折光的“蛙籽状”细胞。泡沫细胞来源于巨噬细胞，在吞噬麻风杆菌后，麻风杆菌的脂质聚集于巨噬细胞内，使后者呈泡沫状，脂质的聚集又使细胞折光性增强，因此，在RCM图像中为直径较大、中高亮度的“蛙籽状”颗粒；“无浸润带”在RCM图像中表现为表皮与真皮间见一分界清楚的狭窄无炎细胞浸润带状区域；表皮萎缩在RCM图像中表现为表皮厚度变薄、棘层蜂窝状结构层次减少、棘层细胞直径变小；真皮浅层及血管周围的组织细胞及淋巴细胞浸润，在图像中表现为散在的、中高折光的小圆形颗粒和大小不等的多角形颗粒。2例BT血管扩张明显，有的管腔直径达60 μm以上，可能与麻风病周围神经中的自主神经受损，致血管舒缩功能障碍有关。

世界卫生组织(WHO)根据皮肤查菌和皮损、神经受累的数目，将麻风病分为多菌型（LL、BL、BB、皮损≥6块或神经≥2条）和少菌型（TT、BT、I）治疗。少菌型皮疹主要为不对称分布的红斑、浅色斑、环形红斑、斑块等，边缘清楚，其中TT、BT组织病理以上皮样细胞灶性浸润为主，可伴有较多的淋巴细胞浸润，少数真皮内有结核样肉芽肿形成；多菌型皮疹具有多形性、多色性、对称或不对称广泛分布，为红色、棕褐色斑疹、斑块、结节等，数量较多，边界不清，其中LL、BL组织病理有表皮萎缩，表皮下“无浸润带”形成，典型泡沫细胞浸润或伴淋巴细胞、上皮样组织细胞浸润。经利用RCM对8例麻风病患者新发皮损进行扫描，并与组织病理比对，总结出RCM图像特征如下：①LL表皮萎缩、角化过度、棘层萎缩，真皮浅层大片致密分布的胞浆折光度较强、直径较大的“蛙籽样”组织细胞（泡沫细胞）浸润，明显可见“无浸润带”形成；②BL表皮萎缩、角化过度、棘层萎缩，可见“无浸润带”，真皮浅层片、灶状的“蛙籽样”组织细胞伴中等量的淋巴细胞浸润；③BT角化过度，真皮浅层血管扩张，部分血管扩张显著，管周少至中等量淋巴和组织细胞浸润。

多菌型与少菌型的RCM特征略有不同，多菌型皮损大多可见表皮偏薄，真皮浅层可见较多的泡沫细胞浸润；少菌型皮损表皮未见明显萎缩，真皮浅层血管扩张明显，管周中等量的淋巴、组织细胞浸润，未见典型的“蛙籽样”细胞。可见麻风病皮损RCM特征与其分型及组织病理特点均有较好的一致性。

麻风病皮损具有多样、多色性，临床上典型皮损有明显的皮肤感觉障碍、麻木、汗闭等症状，诊断并不困难，但一些早期皮疹、症状不明显的，容易误诊为其他炎症性皮肤病［11］。RCM诊断炎症性皮肤病的主要标准有［6］：①海绵水肿；②角质层和表皮增厚；③界面改变；④黑素细胞活性和定量。次要标准有：角化不全、表皮萎缩、炎性细胞浸润和基底液化变性等。本次观察到的麻风病皮损RCM图像特征，需与扁平苔藓、盘状红斑狼疮、特应性皮炎、玫瑰糠疹、斑块状银屑病等皮肤病鉴别。在RCM图像中，扁平苔藓和盘状红斑狼疮均有基底细胞液化变性，扁平苔藓角质层增厚，真皮浅层以低折光单一核细胞浸润为主［3,5］，麻风皮损基底层与真皮分界清楚，无基底液化变性；特应性皮炎、玫瑰糠疹均有海绵水肿、棘层增厚，特应性皮炎蜂窝状结构缺失、无角化过度和真皮炎性细胞浸润,玫瑰糠疹真皮浅层炎细胞浸润以稀疏单一核细胞为主［5,12］；斑块型银屑病表皮增厚、角化不全伴munro微脓肿、棘层增厚，真皮浅层血管迂曲扩张［13］。此外还应注意与黄瘤病和黄色肉芽肿进行鉴别，后两者组织病理学表现均有泡沫细胞浸润，黄瘤病RCM图像的泡沫细胞形态不规则、中高折光、结构松散,黄色肉芽肿的RCM 图像特征为Touton巨细胞，为真皮浅层的组织细胞或泡沫细胞融合形成胞浆呈明亮的高折光环状结构，中央为低折光区［14］；BT皮损还应与白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病及体癣、面癣等真菌性皮肤病鉴别，色素性皮肤病可有基底层色素减少、缺失或增加，真皮浅中层炎细胞浸润较少见，为单一核细胞浸润［4］。癣的RCM表现可在角质层观察到高折光的真菌菌丝［15］，可与麻风病皮损鉴别。其它过敏性皮肤病和接触性皮炎［16］除有炎症细胞外，同时具有角质层破环、海绵水肿，鉴别不难。

麻风病临床表现多样，不同类型或同一患者在疾病的早期和晚期，可以有不同表现；不同类型病理改变也不同。由于本研究病例数少，同类型不同时期以及另外三型（I、TT、BB）是否也有相似的RCM表现，其他分枝杆菌感染性皮肤病与麻风病皮损的RCM特征是否相同，需收集更多病例进一步研究。RCM可以对表皮和真皮浅层细胞水平成像，最大成像深度＜500 μm，但不能对真皮深部和皮下进行成像［17］，可能使得少菌型结核样肉芽肿在RCM图像中没能很好地显示出来，有一定的局限性。但总的来说，对8例麻风病皮损RCM特征初步探讨认为，患者皮损RCM图像有表皮萎缩、角化过度、棘层萎缩，真皮浅层片、灶状泡沫样组织细胞浸润，或伴“无浸润带”形成，应高度怀疑BL、LL。对真皮浅层血管扩张明显，管周淋巴细胞和组织细胞浸润的皮损，在排除其他炎症性皮肤病后，也应怀疑BT，并结合临床或进一步行组织液查菌和病理确诊。

RCM是一种非侵入性的影像学技术，具有在体、实时、无创、相同部位反复多次或一次多部位检测的优点，是组织病理检查的有益补充，可以作为麻风病的辅助检查技术，对临床上可疑麻风病进行初筛，并结合临床和病理确诊，减少麻风病的误诊，为今后麻风病的诊断、鉴别以及治疗、随访、动态观察病情提供了新的思路和方法。

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作者：秦雁，周文军
来源：皮肤性病诊疗学杂志
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