[讨论]这个病人的预后

y****0

前几天有人叫我出诊.见一这样的患者.
男.70多岁(具体年龄我没问,以后知道后再提供)
卧床不起四个多月,逐渐加重．有肺结核病史.(家中无病历,我了解的就这么多)稍动则喘.精神萎靡,对答尚能切题.目光呆滞,眼眶凹陷.全身消瘦,大肉已脱.手掌已经无肉,指甲干燥如枯骨.大便几天未解.自诉**灼痛．小便少.饮食无味.口渴，但不欲多饮．舌红无苔.脉芤无力典型的芤脉，节律尚匀，无结代．

讨论目的：
１．此类的辨证是什么？
２．预后如何？
３．如何用药？用法，服用时间．做出初步方案

[ Last edited by ymg2000 on 2005-5-16 at 02:35 PM ]

l****3

我认为应从气血方面着手，是否有一不定期的道理．
我认为是虚劳，辨证为：气血虚弱，（但是患者口渴，但不多饮是否还有湿邪．）
预后差
用八珍汤加
人参20g　　白术15g　　　茯苓15g　　灸甘草10g
熟地20g　　当归15g　　　川芎10g　　芍药15g　　　　
黄芪45g　　苡仁20g

　　　　　　　　　　　　　一日五次
加苡仁我认为是除湿，还可健脾．

袖**坤

有肺结核病史.(家中无病历,我了解的就这么多)稍动则喘.-----肺肾两虚，肾不纳气，
精神萎靡,对答尚能切题.目光呆滞,眼眶凹陷.。-------精损气亏神衰，眼眶凹陷为五脏六腑精气衰竭。
饮食无味.口渴，但不欲多饮． ---有轻度伤津的迹象，但无实热耗津，
全身消瘦,大肉已脱.手掌已经无肉,------脾虚
芤脉有脱血之象，-------可为精血亏虚，或有津伤，
指甲干燥如枯骨，-------甲为肝胆之外侯，干燥干枯当属血不养甲，血虚已至，
口渴舌红无苔-------可考虑是否有虚热。
大便几天未解---综上所述应为血虚便秘
自诉**灼痛----湿热？？？？？

辩证：气血两虚  病入血分，从各个脏腑都可入手，一派虚危象。
预后：有**耗竭之象，此诚可危也。
用药：应当大补气血，滋阴润燥清热。
八珍汤合增液承气汤加减，，感觉此方似乎力度欠足。
或者也可从温补肾阳的角度去治，此病人必已到了肝、肾、脾、胃、肺俱虚的阶段
从元阳这一根本来治或许有救。
危急时刻也可考虑独参汤，
注意心脏听诊看有无问题
此病人属死马当活马医一类，交代清楚后可放手一搏！！！
这种病人我可能就不接了哈哈

袖**坤

哈哈Luan781213斑竹也认为用八珍汤吗我考虑良久了，刚发上来就看到你的帖子了。我觉得八珍力度似乎稍嫌不足，此病人快灯枯油尽了，咱们还想到一起了，哈哈高手！

大*

Originally posted by ymg2000 at 2005-5-16 02:28 PM:
前几天有人叫我出诊.见一这样的患者.
男.70多岁(具体年龄我没问,以后知道后再提供)
卧床不起四个多月,逐渐加重．有肺结核病史.(家中无病历,我了解的就这么多)稍动则喘.精神萎靡,对答尚能切题.目光呆滞,眼眶凹陷 ...

病属虚劳坏症
节律尚匀，无结代．----喘不在心、出于肺肾
精神萎靡,对答尚能切题.目光呆滞,眼眶凹陷----少神、必常失神
目光呆滞,眼眶凹陷.全身消瘦,大肉已脱.手掌已经无肉,指甲干燥如枯骨----形气已脱
饮食无味.舌红无苔.脉芤无力典型的芤脉----脾肾欲绝 真元恐脱
大便几天未解.自诉**灼痛．小便少----大肠火盛
口渴，但不欲多饮、舌红无苔----虚热在肺
三部九候论篇第二十:形瘦脉大，胸中多气者死。久病脉大、精气尽耗
预后不良、法在不治
奈何天职在身、暂出一方、以图万幸
治则:醒脾益胃 培补真元
百合15 黄精15 黄芪15 白术15 茯苓25 山药20 甘松10(后下) 山揸10  紫河车10  蛤蚧1对 虫草10
另用猪胆汁导便 已后上方加人参5 缓缓图之
百合 ----清肺润肺
甘松 山揸----醒脾
黄精 黄芪 白术 茯苓 山药----培补后天 以养先天
紫河车 蛤蚧 虫草----填益真元
脉收敛者生 更散者死

[ Last edited by 大戟 on 2005-5-16 at 06:09 PM ]

y****0

lixiaofei1972辨证不错.佩服.此病人我一出他家就说,我没有办法了.可家属硬要开方.无奈.
正虚是否能运药都是一个问题.
肾精枯竭,脾胃燥屎不下,说明胃气亦不通.先后皆绝,无药可救矣,尽人事吧.
方以新加黄龙汤加减.
党参20 玄参15 麦冬10 炙甘草10 大黄3(后下) 生地15 当归10  外加姜汁2汤勺搅于药中.
少量频服
本以为药加重脾胃负担,促其过.不料一剂尽大便下.家属云精神好转.要我去复诊.
我去看时,相比精神确实略有好转.脉仍芤,但似乎稍有力.其余相似.
患者仍属于极度危险.服药期间未服一切西药.现继续观察.

l****3

从ymg2000班竹用药后病人病情好转．说明我辨证错了，也许是受了一些不好的观点的影响了．

[ Last edited by luan781213 on 2005-5-16 at 06:18 PM ]

y****0

不好意思.刚才点错了,点了你的帖子的编辑
讨论是没有对错的,从中学到知识才是最重要的.如果是我,也许这个病人,我根本不可能开方,最近正在看,刘景源教授的温病视频教材,才有所领悟.故斗胆开方.


大便几天未解.自诉**灼痛．小便少----大肠火盛
我觉得此例火不盛.
百合15 黄精15 黄芪15 白术15 茯苓25 山药20 甘松10(后下) 山揸10  紫河车10  蛤蚧1对 虫草10
能开出这样的方子我觉得很不错了.不过似乎未照顾大便.

大*

多谢点评!
我也说说我的用意所在吧.
“大便几天未解.自诉**灼痛．小便少----大肠火盛  我觉得此例火不盛”
----大肠火盛是针对**灼痛而言,请注意你的用字 (灼痛)!!!
"百合15 黄精15 黄芪15 白术15 茯苓25 山药20 甘松10(后下) 山揸10  紫河车10  蛤蚧1对 虫草10　能开出这样的方子我觉得很不错了.不过似乎未照顾大便.”
----下用猪胆汁已经足够,此例便秘应属脾虚不运,药已补脾益胃,我想大便以后不是问题,而且里面也有生津的润药.
呵呵 用药是个个人学术问题.这个方子我意在脾肾 也是治虚之本
芤脉主要提示阴脱,气在其次.所以我没有重用参芪,而主用培土生金法.培土也可以固阴气,土制水!用填精药意在精能化气!顾护根本
此人卧床四月,难求速效,宜缓图.
主药用茯苓,山药是悟<内经>:恬淡虚无,真气从之之句.精神恬淡可以使真气相从,我想用甘淡的药物也可以宣布阳气以引阴气(芤脉主要提示阴脱).我这个想法仲师薯蓣丸<本经><别录>记载可为佐证.
本经>署豫:  味甘小温。主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。一名山芋。生山谷。
茯苓:  味甘平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名伏兔。生山谷。
<别录>薯蓣:治虚痨羸瘦,充五脏,除烦热,强阴.
茯苓:长阴,益气力,保神守中
我用此法治疗虚劳几例(不过都没有这么重),自认为疗效尚可.这个方法明显可以防止峻补生热问题; 峻补扰动阳气产生变症问题; 虚不受补问题.
----不知你能否满意意我的回复?
----另外谁能告诉我翻网页老是从会员变成游客问题.刚才好不容易写好回复,一发表,竟出现一个会员登陆话框!!!我从会员突然就变成游客了.好容易写的帖子无影无踪,好恼啊!

[ Last edited by 大戟 on 2005-5-19 at 06:50 AM ]

y****0

----另外谁能告诉我翻网页老是从会员变成游客问题.刚才好不容易写好回复,一发表,竟出现一个会员登陆话框!!!我从会员就变成游客了.好容易写的帖子无影无踪,好恼啊!
这个问题可以去站务版向***咨询.我也不清楚.

你的回答使我受益不少.
张锡纯也极力推崇,生淮山.鲜品最佳.为治疗虚痨羸瘦的良药.
复诊时家属问我,有何食疗方法.推荐薯蓣粥加枸杞子,猪肝汤.

至于**灼热的问题,我没去理会他,因为是患者自述,真实性有待考证.也许是因为干燥引起.津液大亏,肠道也如此.反正当时也没多想.没想到误导别人了.

无*

我看了几次，各位有理有距，只不知此人能有多久的耐力，油尽灯枯了啊！可千万别惹火烧身。劝斑竹一声，家属理解就尽人事，知天命，不理解就放弃吧。

y****0

昨天我去复诊.因为忙没有把贴上来,今天补上.一诊三剂,二诊三剂
昨天是三诊了.二诊时我把一诊的方加了一味五味子.大便4天未解.就是一诊第一剂通了以后到昨天都没解过.**灼热已经没有了.
家属告知昨天晚上咳嗽.痰不易出.脉已经不芤.现脉象两尺部稍复(但仍无力).寸关两部均微(不易诊出)精神比以前有所改观.
这个脉象和咳嗽的症状甚至大便,和方中五味子10g有关系吗?可以思考一下.我觉得有关系.
三诊:以调理脾胃为主.兼开肺气.
党参20 玄参15 麦冬10 炙甘草10 大黄3(后下) 生地15 当归10  外加姜汁2汤勺搅于药中     淮山药30  桔梗10
三剂再观后效

爱**士

Originally posted by ymg2000 at 2005-5-19 08:48 AM:
昨天我去复诊.因为忙没有把贴上来,今天补上.一诊三剂,二诊三剂
昨天是三诊了.二诊时我把一诊的方加了一味五味子.大便4天未解.就是一诊第一剂通了以后到昨天都没解过.**灼热已经没有了.
家属告知昨天晚上咳嗽 ...

上方是否加上一味山茱萸呢?

y****0

四诊:
脉象气色和三诊差不多.咳嗽好转.不过大便有5天未开了.病人自诉胃脘有痞胀.
我觉得这个是个难点.脾胃之气不复.则运化无力.运化无力则体质无以复.
胃气不降,加上津液未复.大便自然不解.当然和患者饮食减少也有一定关系.目前饮食一小碗粥.
我思考了一下,本来在医院,如果燥结在下段,可以采用中药保留灌肠一周一到两次就行.可惜患者没这个条件.
党参30 玄参15 麦冬10 炙甘草10 大黄3(后下) 生地20 当归10  外加姜汁2汤勺搅于药中     淮山药30  木香10
四诊增党参,生地量.去桔梗,加木香以降胃气三剂.
再观察三天.

袖**坤

必须考虑尽快下便，可酌情添加理气之药。

y****0

故去桔梗加木香

胖*哥

前几天有人叫我出诊.见一这样的患者.
男.70多岁(具体年龄我没问,以后知道后再提供)
卧床不起四个多月,逐渐加重．有肺结核病史.(家中无病历,我了解的就这么多)稍动则喘.精神萎靡,对答尚能切题.目光呆滞,眼眶凹陷.全身消瘦,大肉已脱.手掌已经无肉,指甲干燥如枯骨.大便几天未解.自诉**灼痛．小便少.饮食无味.口渴，但不欲多饮．舌红无苔.脉芤无力典型的芤脉，节律尚匀，无结代．

讨论目的：
１．此类的辨证是什么？
２．预后如何？
３．如何用药？用法，服用时间．做出初步方案
疑问1:因何原因卧床4月
        2:芤脉---至数如何?
        3:中医医结合出来的-----最基本的体格检查应该记录啊,再简单点心肺听诊,血压,体温还是该有的,(即是治疗依据也是法律依据)

中医诊断:虚劳(**灼疼乃津亏不润非实热,除此均为脏气虚损不能运化,而致阴阳气血不足不能充盈之症)

       治疗:当培补脾胃助其健运水谷得进真元得以固护,生命当得延续

     脾虚大便闭,舌淡胖齿印.
     归地术芪枳,升麻脉搏虚.

当归 30g   生地30g  白术50g黄芪 30g 陈皮10g 升麻8g   大云50g  火麻仁30g

y****0

1.在医院住院,感觉消瘦才去住院.最后不了了之,没有确切的诊断.只是起不来,没有力气.
2.节律均匀,具体我也没数,一呼一吸四至
3.听家属说,住院时曾有低热.我出诊时买带听诊器,血压计等.住院时的病历家属找不到.皮包骨头.皮下几乎无脂肪.

冲*丹

会不会是肿瘤？

胖*哥

白术是治疗脾虚便秘要药,但剂量要重----我们用50克,配伍大云50克温煦元阳佐少量陈皮及滋润多津之品治疗老年人的脾气阳虚便秘应该是有很好的疗效的

无*

胖哥的方药我还是支持的。只是便坚可考虑暂时通利，增液承气汤不错吗。

[ Last edited by qifujun5108 on 2005-5-21 at 08:19 PM ]

胖*哥

此乃元气极虚不能运化之虚秘,唯以大剂量的术 ,芪加大云方能起死回生,要通利也当用当归,生地,生首乌,火麻仁,郁李仁等,在这种情况用陈皮  杏仁降肺气也能代替大黄

    增液承气乃阴虚肠燥便秘所设,此脾气虚-----故不太对症
    2000的方思路是对的,不过药不够专,力不够宏,毕竟他的药还是有效的

袖**坤

四诊:
脉象气色和三诊差不多.咳嗽好转.不过大便有5天未开了.病人自诉胃脘有痞胀.
我觉得这个是个难点.脾胃之气不复.则运化无力.运化无力则体质无以复.
胃气不降,加上津液未复.大便自然不解.当然和患者饮食减少也有一定关系.目前饮食一小碗粥.
我思考了一下,本来在医院,如果燥结在下段,可以采用中药保留灌肠一周一到两次就行.可惜患者没这个条件.
党参30 玄参15 麦冬10 炙甘草10 大黄3(后下) 生地20 当归10  外加姜汁2汤勺搅于药中     淮山药30  木香10
四诊增党参,生地量.去桔梗,加木香以降胃气三剂.
再观察三天.


低热消瘦首先应考虑肺结核，胖哥说得有些道理，可条件限制不可能面面俱到，据此病人情况我想家属是不会出问题的。
  
   我觉得大便老是不下，是个问题，可能只加理气之药不行，应考虑调胃承气或增液承气，我想若通便，你的治疗效果会更好。
ymg2000兄，此病你的药效果不错，亦难能可贵，证明药已对路，新加黄龙力度可能不够，但攻补兼施，足见你用药之精，但芒硝可适量加一点，还有枳实理气之力不错。
唉这点东西，老写不完，今天真有些忙，写了四次了。

袖**坤

引用胖哥的话
白术是治疗脾虚便秘要药,但剂量要重----我们用50克,配伍大云50克温煦元阳佐少量陈皮及滋润多津之品治疗老年人的脾气阳虚便秘应该是有很好的疗效的}}

我的话：

生白术120克通便效果不错，我用过！

[ Last edited by lixiaofei1972 on 2005-5-21 at 11:08 PM ]

y****0

Originally posted by lixiaofei1972 at 2005-5-21 21:47:
白术是治疗脾虚便秘要药,但剂量要重----我们用50克,配伍大云50克温煦元阳佐少量陈皮及滋润多津之品治疗老年人的脾气阳虚便秘应该是有很好的疗效的

生白术120克通便效果不错，我用过！

大剂量白术治疗脾虚便秘.我没用过,我觉得有一定道理.
不过还是有点疑问.患者津液亏竭.再用燥药.是否更伤阴.如果患者津液尚存,我觉得不失为一个方法.

你们临床上有碰到过精亏患者,再碰到过用大量的白术吗?
如果有谈谈经验.目前这个患者,我还是存有疑虑.所以不敢尝试.
望高手指点.

袖**坤

对此患者我不主张大云（肉苁蓉吗）白术这种热药，上贴引用胖哥的话，没注明罢了，
滋阴还来不及呢，哈哈！！！
白术用于气虚便秘量大确有明显的泻下作用！！

胖*哥

不用怀疑白术的通便效果,我尊敬的老师是一名德高望重的名老中医,我经常见他用大剂量的白术治疗便秘,效果很好的,这个歌诀就是他传的(而且杂志经常有此类报道,)
     

     脾虚大便闭,舌淡胖齿印.
     归地术芪枳,升麻脉搏虚.

当归 30g   生地30g  白术50g黄芪 30g 陈皮10g 升麻8g   大云50g  火麻仁30g

胖*哥

我坚持使用

y****0

Originally posted by lixiaofei1972 at 2005-5-21 21:43:
四诊:
脉象气色和三诊差不多.咳嗽好转.不过大便有5天未开了.病人自诉胃脘有痞胀.
我觉得这个是个难点.脾胃之气不复.则运化无力.运化无力则体质无以复.
胃气不降,加上津液未复.大便自然不解.当然和患者饮食减少 ...

昨天太晚没有一一回复.
本想加元明粉或加大大黄用量.可觉得,便秘只是标.能开则行.用量易从小量开始.毕竟元气大伤.如服药后大便开最好,不开则再考虑加量.理气枳壳不错.木香有降胃气作用.故选之配合增液承气汤(也可以说调胃承气汤,因为有甘草)通里实.
重要的是胖哥哥所说的,脾胃之气未复.如津液稍复.胖哥哥的药方值得参考.

无*

脾虚大便闭,舌淡胖齿印.
     归地术芪枳,升麻脉搏虚.
此乃脾气虚，而该病例是气阴具虚，白术不是太躁吗？舌淡胖齿印.表明阴不虚时是适用的。觉得还是增液承气暂通，得下即止，较为稳妥。