胫骨横向骨搬运技术操作全过程，必知技巧与细节！

天***人

作者：廖维波  
来源:好医术   公众号

糖尿病足（DiabeticFoot Ulceration，DFU）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染，溃疡形成和(或)深部组织、骨组织的破坏溃烂。严重者导致肢体组织坏死甚至截肢；发生糖尿病足，除了控制血糖，有效的健康教育，局部伤口处理也是糖尿病足治疗的重要内容，积极的外科干预也必将成为一个治疗重点。

（一）流行病学

中国目前糖尿病患者人数高达1.14亿，我国目前糖尿病足治疗、治愈率明显提高，截肢率明显下降，但发病率却在逐年增加，我国50岁以上糖尿病患者中糖尿病足发生率在8.1%以上；

糖尿病足患者的终身发病率高达15％至20％。

每年非外伤性截肢患者中有50％以上是糖尿病患者。

糖尿病足病治疗花费巨大，治疗困难、疗程漫长，已严重危害着糖尿病足患者的生活质量；

目前大多数医院治疗糖尿病足的办法仍然以简单的清创或截趾截肢，治疗效果却差强人意，二次三次截趾乃至最终高位截肢导致患者终身残疾甚至死亡。

（二）病因、诱因

机体长期处于高血糖状态引起血管痉挛内皮损伤血管脆性改变，血管狭窄闭塞；最终导致循环障碍伴周围神经病变，局部组织抵抗力降低，足部微循环的小创伤（如鞋的挤压、擦伤、皲裂或鸡眼处理不当、烫伤、蚊虫叮咬或刺伤等）都可能会引发感染坏死。

（三）临床表现

（1）血糖表现

空腹3.61-6.11mmol/L ，超过7.0mmol/L 称为高血糖。

糖化血红蛋白主要衡量一周以来的血糖情况正常值3.8-5.8％。

糖耐量检查：如空腹血糖在6-7mmol/L之间为糖耐量受损，需口服葡萄糖测定，口服葡萄糖两小时后血糖超过11.2mmol/L即可诊断为糖尿病。

（2）影像学表现

CTA/MRA：CTA及MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄及闭塞，CTA准确率低于MRA，对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的金标准，可以显示动脉堵塞情况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要指导作用。

（3）双下肢表现

1）双下肢疼痛(以静息痛为主)：末梢神经损伤，早期神经过敏痛温感觉敏感。

2）双下肢感觉麻木(以足部尤重)：中晚期末梢神经损伤已不可逆，出现痛温感觉减退、障碍，导致部分患者常常在泡脚、烤火时肢体烫伤烧伤而诱发糖尿病足；也是部分患者不就诊的主要原因（因为无疼痛）。

3）足部溃烂经久不愈：常常先发于肢体末端末梢循环较差处、皮肤组织薄弱处，以双足趾尖逐步向上蔓延最常见；组织末梢循环血管变脆、痉挛、堵塞缺血、失神经状态导致创面经久不愈合。

4）足部干性坏疽：缺血坏死进一步加重导致组织失去滋养，最终干瘪坏死形成干性坏疽也是最终导致截肢的主要原因。

（四）糖尿病足的分级

Wagner分期法：
0期：患足无破溃但有下肢缺血性疾病危险因素，如皮肤低温感觉减退，足背动脉减弱等；
1期：患足有破溃合并胼胝、皮肤表皮破损、水泡、烫伤等局限于表皮的损伤；
2期：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝组织炎、但未破坏深层组织；
3期：深层组织破坏，脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，深部骨髓炎；
4期：缺血性坏死，局部出现坏疽；
5期：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。

（五）糖足病目前的治疗策略

目前部分国内专家主张下肢神经松解术，腓总神经、腓浅神经松解术；据文献报道神经松解术对于早期糖尿病足治疗可以取得良好效果。

肢体神经松解术治疗糖尿病足，早期治疗有缓解和延缓肢体溃烂进一步加重的作用。

其他还有下肢动脉腔内介入治疗(血管再通、取栓、植入支架等）。

下肢动脉旁路移植；肝细胞移植等（以上我院均未开展无研究相关数据）。

（六）如何确定截肢平面

根据《中国糖尿病足诊治指南》推荐采用经皮氧分压测定、指南提到组织的经皮氧分压＜20mmHg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞40mmHg时介于二者之间有愈合的可能；可能需要增加血流的可能；也可以根据CTA/MRA­；影响学检查下肢动脉造影来确定，临床中常常采用此种方法。

还有就是根据患者的患肢感染情况，患肢皮肤血供、色泽、肢体坏死状况来确定截肢平面。

（七）血糖控制指标

普通择期手术需要将空腹血糖控制在8.0mmol/l以下；非空腹血糖应低于10.0mmol/l以下，经研究若空腹血糖＞8.0mmol/l，餐后血糖＞11.1mmol/l则创面愈合很困难，急诊手术非空腹血糖建议低于13mmol/l。

（八）我们的治疗方案：胫骨横向骨搬运技术

（1）治疗原理：骨髓腔血运丰富，骨内膜能迅速形成微血管循环系统 。

（2）理论依据：Ilizarov生物力学理论——张应力法则

生物组织缓慢牵拉产生一定张力可**组织的再生和活跃生长，其生长方式类似胎儿组织，均为相同的细胞分裂

治疗原理：小腿部通过牵拉骨块可以从胫骨骨髓腔内重新生成一套微血管系统于末端微细血管融合，从而重新改善下肢血液循环，使因部分痉挛、闭塞造成的缺血坏死循环趋于缓解直至创面痊愈。类似于新鲜肉芽组织生长。

（3）手术时机：

全身状况心肺功能允许、血压稳定、血糖稳定（因糖尿病常常合并高血压）。

（4）手术病例的选择：

1）该手术适合糖尿病足的第1、2、3及部分4期患者的保肢治疗和部分5期患者截趾或截肢术后创面愈合困难的患者。

2）患者身体营养状况良好，无严重的心、肺、肾、肝脏功能障碍，能够耐受麻醉及术后营养支持.

3）无严重的凝血功能障碍。

4）患者保肢愿望强烈。

5）最好选择肢体坏死进展缓慢的病例进行手术；糖尿病足的坏死一旦发生，如果无有效的手段干预就会朝着死亡的终点快速进展。

手术原理如下图：（摘自网络）


（九）围手术期的准备

胰岛素积极控制血糖良好稳定的基础上，餐前＜8mmol/l，餐后＜11mmol/l最佳。

（1）无足部创面：选择横向骨搬运，局部神经松解。

（2）有足部创面溃烂：消毒液浸泡（碘伏水，我们的经验是100：3000的浓碘伏与生理盐水混合）有限抗生素使用（主要以组织穿透能力较强的抗生素，一代头孢即可、克林霉素等，使用坏死组织分泌物培养敏感抗生素最佳时限5-7天）--清创术（有限清创、术后再次或多次清创）--消毒液再浸泡--横向骨搬运术--带骨搬运架再次消毒液、再浸泡。

消毒液浸泡→抗生素使用→清创→消毒液再浸泡→骨搬运术→带支架再浸泡→创面多次再清创（美宝湿润烧伤膏油性纱布换药保持创面湿润创造良好的新鲜肉芽组织生长环境）。

（3）常规术前检查：病史、查体、常规实验室检查、心电图、胸片，控制血压。

患肢胫腓骨正侧位X线检查、下肢血管彩超、有条件的双下肢CTA/MRA对病情的观察手术设计尤为重要。

（4）手术方法及步骤：

1）（如图）选小腿内侧中上段设计一弧形切口长约10cm，并标记拟截骨的位置和大小；截骨一般为胫前内侧7cmx2cm骨块,过大容易导致医源性胫骨骨折或增加骨不愈合及坏死率；过小则效果不明显，选择小腿中上段胫骨较粗大皮肤组织血液丰富处，可以减少皮瓣坏死、骨块坏死不愈合及医源性骨折的发生；截骨时避开胫骨脊。


2）（如图）根据术前手术设计切口切开皮肤，全层切开，一刀切透骨膜，不做皮下分离，将皮肤连同骨膜一起翻向外侧；并用电刀标出截骨平面。长约7cm宽2cm；最长不过10cm。


3）（如图）用电钻沿着标记线进行截骨，（不用克氏针，克氏针易造成烧灼伤损伤骨细胞、骨内膜导致骨块坏死）钻孔同时持续用生理盐水降温；然后用薄骨刀截断骨皮质，切忌暴力撬动骨块，要保持骨内膜的完整，骨块松动即可。


4）（如图）安装骨搬运支架并缝合术口，直接丝线单层缝合不做分层缝合；支架安装原则越简单越好。


5）拍摄术后片，确保搬运骨块能随搬运架横向伸缩（小幅度即可）。


6）术后确保无明显出血后6h开始低分子肝素4000u抗凝2周，改口服利伐沙斑1粒/日，口服1月；术后3-5天开始向外搬运骨块，每日1mm连续10至14天后停3-5天后，逐渐回位每日1mm直至完全回位；我们的经验连续搬运三天回复一天，如此反复2周。我们称之为“拉锯战”。

治疗案例：

Case1：患者男72岁，因左足第1、2趾红肿溃烂1月余就诊；痛风病史20余年，四肢各指、趾关节畸形痛风结节形成，发现血糖升高半年余未就诊，1周前在我院内分泌科住院调整控制血糖；患者要求行保肢治疗意愿强烈；诊断：1、左足糖尿病4期；2、痛风性关节炎痛风石形成；3、左足踇趾干性坏疽；随机血糖7.5mmol/l

术前血糖控制理想：


术前：

按术前设计步骤手术，术中予清除坏死足趾（有限清创）最大保留患肢：可见大量痛风盐结晶包裹；   


骨搬运支架安装：


术后1周创面新鲜肉芽组织生长，边换药边清创：


术后2周逐步收拢创面：


术后6周创面基本愈合:


术后8周完全愈合，取出搬运支架：


Case2：患者78岁男性，因左足背皮肤溃烂红肿1月余就诊；患糖尿病史15年余；高血压病10年余；规律口服二甲双胍、施慧达片降糖降压，血糖、血压未规律监测；入院随机血糖16.4mmol/l；术前改胰岛素注射；诊断：1、左足糖尿病足3期；2、高血压病

入院时：


血糖控制理想后行胫骨横向骨搬运术：



行胫骨横向骨搬运术后1周患足血供明显改善；


术后3周边换药边清创创面逐渐愈合:


术后10周左右创面完全愈合：


Case3：患者女性51岁，因左足踇趾红肿皮肤溃烂2周就诊，血糖升高10年余，曾多次到多家医院就诊糖尿病，血糖监测不规律、服用二甲双胍、阿卡波糖降血糖，未规范糖尿病饮食；2年前曾因右足第1趾糖尿病足行右足第1趾截除术；入院随机血糖17.8mmol/l.诊断：1、左足糖尿病足3期；2、右足第1趾糖尿病足截趾术后；

我们开始做了一些思考和尝试。

入院当天规范血糖监测7次/日（三餐前后、夜间0点），改胰岛素注射，围手术期短效胰岛素，出院后改长效；术前患肢消毒液泡脚，分泌物培养使用敏感抗生素5天如细菌培养阴性则常规术前3天，术后继续使用抗生素1周；


消毒液浸泡前后对比红肿改善、创面较前干燥：


术前CTA可见右下肢腘动脉以下大动脉堵塞、严格控制血糖；


行胫骨横向骨搬运手术术前设计切口


这次不用电刀标记骨块大小（避免烫坏血供），直接电钻孔标记骨块后薄骨刀间断截骨，未切断骨膜，骨块微动即可切勿直接取出尽量确保内面骨膜完整：（此处有动图）


安装骨搬运支架：


直接单层缝合后酒精纱布针道包扎，每日针道滴酒精2-3次，创面有限清创、多次清创。

术后第3天


术后1周患足、创面血供逐渐好转皮肤红润。


术后4周创面肉芽组织生长良好，创面逐渐愈合。


术后2月完全愈合拆除外架。


Case4；

患者65岁男性，因双足底皮肤红肿溃烂脱皮2周余就诊；患糖尿病、高血压病史8年余；在家自行服草药治疗；血糖控制不详；入院随机血糖20.1mmol/l；诊断为：1、双足糖尿病足3期；2、高血压病

按既定计划：消毒液浸泡→抗生素使用→清创→消毒液再浸泡→骨搬运术→带支架再浸泡→创面多次再清创；

入院后碘伏水浸泡、使用胰岛素、抗生素1周：


血糖稳定1周后：


双下肢同时行胫骨横向骨搬运术，同时创面湿润烧伤膏油纱布包扎：


术后1周创面明显干燥血供逐渐恢复。


术后4周边清创边换药创面痂皮逐渐脱漏新皮逐渐长成。


术后第6周创面已基本修复重新生长。


术后第10周创面全部愈合：


（十）术后相关并发症
患者术后钉道的感染
后期患者下地行走过程中胫腓骨骨折
下肢神经脱髓鞘改变引起的电刺样疼痛
术中骨块坏死形成死骨，感染性？非感染性？
手术切口皮肤感染坏死

（十一）思考
1.骨块应持续搬运？弹性搬运？
2.是否需要安装搬运支架？截骨既能达到治疗目的？（创伤修复原理）
3.技术推广的难点？

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