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[病案讨论] 右侧腔隙性脑梗死后遗症

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发表于 2020-10-1 06:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者性别:男患者年龄:71主诉:头晕、头疼2年余,加重伴言语不清4小时现病史:患者2年前无明显诱因出现头晕、头疼,双侧头顶部呈戴帽感,伴恶心、呕吐,无发热,无视物旋转,无神志及精神障碍,患者家属为求明确诊断,送往我县人民医院行头颅CT示:“右侧腔隙性脑梗死”住院治疗10天,临床症状好转出院,院外持续口服药物(脑心通胶囊,阿司匹林肠溶片,血塞通胶囊),病情基本稳定。4小时前上述症状再次发作,加重伴言语不清,流涎,无口歪眼斜,无恶心、呕吐症状。今日为求继续治疗,特来我院,门诊以“脑梗死”收入我科,发病来神志清,精神差,头晕,头疼,伴言语不清,饮食差,睡眠差,大小便正常,双下肢无水肿,体重无明显下降。既往史:即往患有“腔隙性脑梗死”病史2年,有“慢性胃炎”病史6年;有“丙型肝炎”病史2年;否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认“结核、伤寒”等传染病史,否认输血、献血史及中毒、药物过敏史。预防接种随社会进行。个人史:生长于原籍,无外地久居史,否认疫区、疫水接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好,无有害物质接触史。婚姻史:适龄结婚,夫妻关系和睦,配偶体健。家族史:父母已故,子女均体健,兄弟姐妹均体健,否认家族性遗传病史。                          体格检查T:36.5℃    P:62次/分    R:18次/分   BP:mmHg神志清,精神差,发育正常,营养中等,表情痛苦,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄然及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,巩膜无黄然,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻翼无煽动,耳鼻无异常分泌物,双耳听力正常。口唇红,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈部软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及结节及肿大。胸廓对称无畸形,双肺听诊清音,双肺呼吸音略粗,听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心界叩诊范围正常,心率62次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,平坦,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,约4次/分,二阴未查,脊柱及四肢无畸形,无压痛及叩击痛,各关节活动自如,双下肢与水肿。神经系统:生理反射存在,病理性反射未引出。辅助检查:鹿邑县人民医院头颅CT示:陈旧性右侧腔隙性脑梗死,左侧腔隙性脑梗死;颅内多普勒示:脑血管痉挛,脑血管供血不足。颈椎正侧位片:颈椎5-6椎体增生。肝功能:谷丙转氨酶:98.2U/L,谷草转氨酶:64.9U/L,HCV(+)。心电图示:窦性心律不齐,诊疗经过:1.完善相关检查。2.给予抗凝、抗血小板药物应用。3.给予活血化瘀、营养心脑肌细胞,改善循环药物应用。4.给予保护胃粘膜药物应用及其对症处理。临床诊断:1.右侧腔隙性脑梗死后遗症                     2.冠心病   心律不齐                     3.颈椎病                     4.慢性胃炎                     5.丙型肝炎诊断依据:1.患者,老年男性,以“头晕、头疼2年余,加重伴言语不清4小时”入院。2.患者症状及体征支持诊断,头晕、头疼,言语不清。3.辅助检查及头颅CT检查支持诊断。鉴别诊断:本病可与脑出血相鉴别,脑出血一般突发剧烈头痛,且伴有恶心、呕吐为喷射状,

                               
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分析总结:根据患者症状及体征,头晕,头疼,伴言语不清,既往有类似发作史,以及相关辅助检查,初步诊断:1.右侧腔隙性脑梗死后遗症   2.冠心病   心律不齐  3.颈椎病  4.慢性胃炎 5.丙型肝炎。并嘱咐患者低盐低脂饮食,避免情绪激动,避免劳累。其他:

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jjmjZy + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2020-10-3 16:35 | 显示全部楼层
为什么不行头颅MRI检查呢?要是急性期病变,不需要调整治疗方案吗?

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发表于 2020-10-3 17:28 | 显示全部楼层
学习了,提高了腔隙性脑梗死的认识,谢谢分享!

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