【艺语芳评】降糖药物选择：二甲双胍与SGLT-2i/GLP-1孰先孰后？ACC最新专家共识

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作者：河北省人民医院 郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿 公众号

近日，美国心脏病学会（ACC）颁布了2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识。该共识对SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管保护作用予以了高度评价，指出对于合并ASCVD或者存在ASCVD高危因素的2型糖尿病患者应更为积极的应用这两类药物，以期更为有效的降低心血管事件风险并改善其临床预后。在选择降糖药物时，如何对待二甲双胍与SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂之间的相互关系，是临床医生所广泛关心的问题，本专家共识对此进行了阐述，其主要观点如下：

近年来越来越多的证据表明，SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂具有明确的心血管保护作用，为改善T2DM患者心血管预后提供了新选择。对于下列患者，推荐首先选择经临床试验证实具有心血管或肾脏获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂：1. 合并ASCVD的T2DM；2. 正在接受降糖治疗的确诊ASCVD、糖尿病肾病、和（或）心衰的T2DM患者，但治疗方案中未包括经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂；3. 确诊ASCVD、糖尿病肾病和（或）心衰、但尚未启动降糖药物治疗的患者；4. 因ASCVD或心衰住院的T2DM患者在出院时；5.  合并糖尿病肾病的T2DM患者；6. 存在ASCVD或心衰高危因素者。

简言之，ACC专家共识推荐所有合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰以及存在ASCVD或心衰高危因素的T2DM患者均应启动经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。这一建议与去年颁布的ESC/EASD指南大致相同。

在启动SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂治疗之前是否需要首先应用二甲双胍？该共识认为，在关于新型降糖药物的临床试验中，约75%的患者接受了二甲双胍治疗，但SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂获益与否不取决于是否应用了二甲双胍作为基础治疗。DAPA-HF研究证明，达格列净的心血管保护作用并不依赖于糖化血红蛋白水平的下降或基础降糖药物的应用。虽然现行ADA指南仍推荐二甲双胍作为一线降糖药物，但去年颁布的ESC/EASD指南明确建议将两类新药作为确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素的T2DM患者的首选降糖药。本共识建议，正在应用二甲双胍治疗的患者可以在此基础上联合应用经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂，并且启动两类新药治疗时无需考虑糖化血红蛋白水平。但是，如果患者正在应用胰岛素、磺脲或格列奈治疗，应注意对这些药的用药剂量做必要的调整，以避免发生低血糖。

由此可见，ACC专家共识的态度是，对于合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰、或具有ASCVD、心衰高危因素的患者，无论是否应用二甲双胍治疗，均应及时启动SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂治疗。这一推荐模式充分体现了现有的临床研究证据。（ACC专家共识所推荐的流程图附后）

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