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[病例讨论] 一例管型尿背后的意外发现之旅

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发表于 2020-7-28 16:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:赵洋
单位:中南大学湘雅二医院
来源:检验医学公众号

案例经过

某天夜班做尿常规时,在一标本中发现了较多的颗粒管型。通常颗粒管型大量出现往往预示着肾实质的严重损伤,于是查看了其生化结果。

该患者当天入院时,生化只做了的肾功能和电解质,可见其肌酐确实很高,这也印证了我的推测。但这时突然发现患者的钙离子很高,不禁让我疑惑起来,因为肾功能不全一般都伴有低钙高磷。难道患者的高钙另有玄机?

导致血钙升高的常见原因包括甲状旁腺功能亢进、骨髓瘤和骨转移癌。想到这里,我立即查阅了患者病历资料。
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案例分析

李XX,男,70岁,呼吸内科以“胸痛三月,加重伴气促2天”收治入院。外院肺部CT显示右肺尖较大结节灶,临床医生考虑肺部恶性肿瘤可能性大,患者骨痛及高钙血症可能是肿瘤骨转移后所致。

对于肾功能不全,考虑患者以前就存在慢性肾功能不全,现在急性加重可能是药物导致的。不难看出呼吸科医生是以多元论的角度去看待患者的病情,而且重点在肺部。

难道真的是肺癌骨转移吗?

这时我注意到患者的尿蛋白为弱阳性,这似乎跟其管型数量在程度上有点不太相符。于是我试着用磺基水杨酸法去验证一下,结果令人意外,是妥妥的强阳性。
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▲  磺基水杨酸结果

两种方法复查后均无变化,说明这两种方法的尿蛋白结果存在明显差异,该如何解释呢?

简单回顾下它们检测的原理和局限性不难发现,仪器所用的干化学法只对白蛋白敏感,而对球蛋白灵敏度仅为白蛋白的1/100~1/50,容易漏检非白蛋白的蛋白质成分等。

而磺基水杨酸法均可检出白蛋白,球蛋白、本周蛋白等。所以磺基水杨酸结果大于干化学结果时,可能就说明存在大量球蛋白及本周蛋白等成分。

这时我突然想到了“多发性骨髓瘤”,该病以高钙,肾功能不全,贫血和骨痛四个表现为特征,这也恰好可以解释患者的所有表现。

想到这里,心中一阵激动。为了验证我的想法,加做一个总蛋白和白蛋白,结果总蛋白为92g/L,白蛋白为26.2g/L,球蛋白明显升高。

于是我马上联系临床医生,告知自己的发现,建议完善骨髓瘤相关检查。第二天临床做了尿本周蛋白测定,发现尿轻链显著升高,且κ与λ型轻链比例明显失衡,表明克隆性轻链表达,进一步指向了骨髓瘤。

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总  结

这次经历让我进一步体会到了检验工作的价值,通过对结果的分析和推理,有时的确能够帮助临床少走弯路,快速准确的找到真相。尤其在临床工作中遇到不相符或看似矛盾的地方,一定要勤思考,不要轻易放过。

就本例而言,在看到肾功能不全同时合并高钙时,要考虑到多发性骨髓瘤的存在。另外,我们通常只关注了管型阳性而蛋白阴性这样的不相符情况,却容易忽略蛋白和管型程度不符合的时候,这时都应该用磺基水杨酸进行初步验证。

【参考文献】

[1]李幼姬,谢春.慢性肾功能不全时水、电解质和酸碱平衡失调[J].新医学,1995,26:434-436.

[2]王雯瑾,陈雯慧.以肾功能不全为首发症状的轻链型多发性骨髓瘤2例[J].湖北医药学院学报.2019,38(2):162-164.

[3]李金明,刘辉.临床免疫学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:290-293.

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