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作者：赵洋
单位：中南大学湘雅二医院
来源：检验医学公众号
案例经过
某天夜班做尿常规时，在一标本中发现了较多的颗粒管型。通常颗粒管型大量出现往往预示着肾实质的严重损伤，于是查看了其生化结果。
该患者当天入院时，生化只做了的肾功能和电解质，可见其肌酐确实很高，这也印证了我的推测。但这时突然发现患者的钙离子很高，不禁让我疑惑起来，因为肾功能不全一般都伴有低钙高磷。难道患者的高钙另有玄机？
导致血钙升高的常见原因包括甲状旁腺功能亢进、骨髓瘤和骨转移癌。想到这里，我立即查阅了患者病历资料。
案例分析
李XX，男，70岁，呼吸内科以“胸痛三月，加重伴气促2天”收治入院。外院肺部CT显示右肺尖较大结节灶，临床医生考虑肺部恶性肿瘤可能性大，患者骨痛及高钙血症可能是肿瘤骨转移后所致。
对于肾功能不全，考虑患者以前就存在慢性肾功能不全，现在急性加重可能是药物导致的。不难看出呼吸科医生是以多元论的角度去看待患者的病情，而且重点在肺部。
难道真的是肺癌骨转移吗？
这时我注意到患者的尿蛋白为弱阳性，这似乎跟其管型数量在程度上有点不太相符。于是我试着用磺基水杨酸法去验证一下，结果令人意外，是妥妥的强阳性。
▲ 磺基水杨酸结果
两种方法复查后均无变化，说明这两种方法的尿蛋白结果存在明显差异，该如何解释呢？
简单回顾下它们检测的原理和局限性不难发现，仪器所用的干化学法只对白蛋白敏感，而对球蛋白灵敏度仅为白蛋白的1/100~1/50，容易漏检非白蛋白的蛋白质成分等。
而磺基水杨酸法均可检出白蛋白，球蛋白、本周蛋白等。所以磺基水杨酸结果大于干化学结果时，可能就说明存在大量球蛋白及本周蛋白等成分。
这时我突然想到了“多发性骨髓瘤”，该病以高钙，肾功能不全，贫血和骨痛四个表现为特征，这也恰好可以解释患者的所有表现。
想到这里，心中一阵激动。为了验证我的想法，加做一个总蛋白和白蛋白，结果总蛋白为92g/L，白蛋白为26.2g/L，球蛋白明显升高。
于是我马上联系临床医生，告知自己的发现，建议完善骨髓瘤相关检查。第二天临床做了尿本周蛋白测定，发现尿轻链显著升高，且κ与λ型轻链比例明显失衡，表明克隆性轻链表达，进一步指向了骨髓瘤。
总 结
这次经历让我进一步体会到了检验工作的价值，通过对结果的分析和推理，有时的确能够帮助临床少走弯路，快速准确的找到真相。尤其在临床工作中遇到不相符或看似矛盾的地方，一定要勤思考，不要轻易放过。
就本例而言，在看到肾功能不全同时合并高钙时，要考虑到多发性骨髓瘤的存在。另外，我们通常只关注了管型阳性而蛋白阴性这样的不相符情况，却容易忽略蛋白和管型程度不符合的时候，这时都应该用磺基水杨酸进行初步验证。
【参考文献】
[1]李幼姬，谢春.慢性肾功能不全时水、电解质和酸碱平衡失调[J].新医学，1995，26:434-436.
[2]王雯瑾，陈雯慧.以肾功能不全为首发症状的轻链型多发性骨髓瘤2例[J].湖北医药学院学报.2019，38（2）：162-164.
[3]李金明，刘辉.临床免疫学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015:290-293.
（转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理）
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发表于 2020-7-28 16:31
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