真实世界研究回应：糖尿病患者心血管保护，SGLT2抑制剂 vs GLP-1受体激动剂哪家强？

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近年来，新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（ GLP-1）受体激动剂因出色、安全的心肾保护作用，先后获得国内外糖尿病治疗相关指南推荐，已逐渐从二线升至首选治疗药物之一。到底哪个更胜一筹？召开中的第80届美国糖尿病学会科学年会发布的一项真实世界研究或给出答案。

· 我国成人糖尿病的患病率已高达10.9%
· 据估算，中国至少有超过1.1亿糖尿病患者人群
· 2性糖尿病常合并动脉粥样硬化性心脏病和（或）慢性肾病
· 冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%
· 急性冠状动脉综合征住院患者中确诊糖尿病者占36.8%
· 慢性肾病住院患者首位病因为糖尿病肾病
· 43.2%糖尿病患者死于心脑血管疾病.....
伴随人们对血糖危害的认识日益加深，强化降糖一度成为糖尿病治疗的“最强音”。人们逐渐发现，2型糖尿病常常合并的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）和（或）慢性肾脏病，才是2型糖尿病患者致残和致死的首要原因。
进一步的大规模随机对照临床试验也并未如期收获强化降糖的额外心肾血管获益，反而观察到合并心血管疾病或高风险患者的不良心血管事件和死亡危险。近年的一系列临床研究与实践经验更是促成2型糖尿病治疗模式发生转变——从单纯控制血糖拓展为改善心血管和肾脏临床预后。
  谁脱颖而出？
近年来的多项大规模临床研究凸显出新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（ GLP-1）受体激动剂对2型糖尿病患者的心肾保护疗效与安全性优势，更是得到了国内外指南的推崇：
· 2008-2020年，美国糖尿病协会（ADA）、美国临床内分泌协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE），ADA联合欧洲糖尿病研究学会（EASD）以及美国心脏病学会（ACC）等分别发布的关于T2DM管理指南和共识：对T2DM合并ASCVD或心血管高危风险患者，SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）被列为T2DM二线治疗选择之一。
· 2019年，欧洲心脏病学会（ESC）联合EASD发布《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》推荐，SGLT2i和GLP-1RA的临床地位进一步提升，被列为治疗T2DM合并ASCVD或心血管高危、极高危的患者的首选药物之一；无论患者已经使用二甲双胍，均应立即启动或加用SGLT2i或GLP-1RA类药物。
· 2020年3月，中国心血管病学、内分泌学、肾脏病学和神经病学专家组成工作者，发布《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》建议：SGLT2i和GLP-1RA均可作为2型糖尿病患者的首选药物之一。
  到底谁更出色？
本届ADA科学年会上，Insiya Poonawalla博士发布的这项真实世界研究采纳了Human亚久医疗和药房索赔数据，对2015年1月1日至2017年6月30日初始服用SGLT2i（卡格列净、恩格列净、达格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利西那肽）的患者进行随访，两组各5507名，平均65岁，53%为女性。其中，近四成（37%）确诊ASCVD，包括心肌梗死、脑卒中和心力衰竭；2/3患者服用二甲双胍，1/3使用胰岛素。
3.5年随访数据分析显示：
· 给予SGLT2i或GLP-1RA，患者包括心肌梗死、脑卒中或全球因死亡在内的主要复合终点几无差别（22.6%，23.0%），而心力衰竭发生率在服用GLP-1RA患者更高（18.8%，16.3%，p<0.001）；
· 初始治疗12个月，两相比较，接受SGLT2i患者涉及住院治疗、急诊就医和院外访视的平均月度医疗费用更低（834美元，904美元，p<0.001），药费总支出也更少（783美元，891美元，p<0.001）；
· 相较GLP-1RA，SGLT2i治疗患者极少因需住院治疗（14.4%,11.9%，p<0.001）或急诊就医（27.4%，23.5%p<0.001）而中断治疗（HR=1.15）
  专家有话说  
Poonawalla博士：结果佐证SGLT2i的潜在临床保护益处，尤其可使心力衰竭患者大受脾益。
受邀点评专家圣路克中美洲心脏研究所Mikhail Kosiborod博士坦诚：SGLT2i或GLP-1RA作为2型糖尿病合并心血管病极其高危患者的理想治疗药物毋庸置疑，若想力证两个药物的复合心血管预后终点存在差异，这项初探研究的随访时间、病例数仍显不足，因此改变临床实践还为时尚早，仍需头对头、基于大规模人群的随机对照试验。
参考文献
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7.《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》工作组. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志， 2020， 35（3）：231-238.

作者：欣小琦  
来源：医学***网 公众号

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