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[病案讨论] 病例讨论|黄疸半月,升结肠造瘘口水肿,该如何诊断?

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发表于 2020-5-29 20:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医    感谢签约作者@kwj1863   供稿

【一般资料】
男性,52岁

【主诉】
腹胀、乏力、食欲不振1年,黄疸半月,升结肠造瘘口水肿,疝出7天。

【现病史】
患者诉1年前无明显诱因出现腹胀,餐后为著,乏力,食欲不振,厌油腻,偶有牙龈出血、鼻出血,量不多,可自止,并出现体重下降,无寒战、高热、黄疸,无反酸,嗳气,无恶心、呕吐,无腹痛腹泻、黑便。患者曾于当地诊断为“脂肪肝”,经口服药物治疗略好转(药名及剂量不详),半月前出现周身皮肤及巩膜黄疸,尿少色黄,无陶土样大便,仍无腹痛、寒战、高热。7兲前患者升结肠造瘘处肠管水肿,疝出腹壁外5厘米左右,进行性加重,并出现排便困难,尚可正常排气,无腹痛,无粘液脓血便,为求进一步诊治来我院,门诊以肝硬化收入院。

【既往史】
既往2年前车祸后降结肠破裂,升结肠造瘘手术史,未行还纳,否认药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。每日饮酒1000毫升左右,持续15年。

【查体】
T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。

胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见专科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:腹膨隆,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右下腹可见一造瘘肠管,高出皮肤8厘米,高度水肿,色灰白,无坏死征象,指诊可通过食指,欠通畅,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阳性,肝区叩击痛阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。

【辅助检查】
腹部CT示:肝脏大小、形态正常,实质回声弥漫性减低,肝内胆管未见扩张,胆囊大小正常,壁厚,囊内可见多发点状及斑片状高密度影,胰腺、双肾、脾脏形态、大小及密度未见异常。肝脏周围及肠间隙可见多发条片状液体密度影,右下腹部分肠管管壁增厚,可见造瘘影,提示:弥漫性脂肪肝,胆囊多发结石,胆囊炎,腹腔积液,右下腹肠管造瘘术后,右下腹部分肠管管壁增厚。头颅CT示:右侧基底节及左侧放射冠区腔隙灶,基底动脉钙化,脑萎缩。胸部CT示:双肺纹理增多,双肺条索,心腔密度减低,提示贫血,主动脉钙化,双侧胸腔积液。血常规示:白细胞11.06*10^9/L,中性粒细胞比率86.4%,淋巴细胞比率6.50%,血红蛋白65.00g/L,红细胞1.49*10^12/L,血小板46*10^9/L。生化回报示:白蛋白18.6g/L,总胆红素116.1umol/L,直接胆红素82.2umol/L,间接胆红素33.9umol/L。

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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?



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