不完全性梗塞姓全心衰

绝**人

一、患者信息

患者李某，男，70岁，因“反复咳嗽咳痰10年伴气促2年，再发2天步行入院。

(一)、病历特点：

   1.老年男性患者，病程较长，症状较典型。

   2.现病史：患者诉10年前常于受凉及阴雨天气时易出现咳嗽，伴咳痰，痰呈白色泡沫样，量少，无咯血、盗汗等症，每年发作持续约2、3个月不等，2年前渐起出现气促，活动后感胸闷，症状易反复发作。2天前因夜间吹风受凉后出现咳嗽、咳痰，量少，能咳出，喘息症状明显，自行吸入布**福莫特罗吸入剂，症状稍缓解，

   3.既往史：有“慢性支气管炎”病史8年。冠心病3年，具体用药不详。

   4.体格检查：Bp：141/87mmHg，R23次/分，神清，唇稍发绀，无明显颈静脉怒张，胸廓稍呈桶状，呼吸运动可，肋间隙稍增宽，双侧语颤减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，哮鸣音不明显。心界向右稍扩大，心律92次/分，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿，

5.辅助检查：随机血糖：6.8mmol/L；心电图：多个T波改变（低平）、异常Q波。

（二）、初步诊断： 1.copd并肺部感染；2.冠心病  缺血性心肌病

二、病情变化情况

    入院后第二天  01:00 患者诉头晕，头痛伴气促、胸闷，无胸痛、心悸，测T 36.5, BP 181/114mmhg，P 108次/分, R26次/分，血氧饱和度94%。急查床边心电图：多个T波改变（低平）、V 1、V 2 ST段抬高约0.15mv、Ⅲ导联、ARL出现异常Q波。立即给予中流量吸氧。01:30，NS10ml+布**1mg雾氧吸入，氨茶碱注射液0.5g+0.9%氯化钠注射液静滴，硝苯地片10mg PO。01:32 给予**10mg静推，症状无缓解。01:45给予**20mg静推，患者心律138次/分。02:25给予普罗帕酮50mg、硝酸甘油5mg舌下含服。02:50 患者症状稍缓解，心律为110，BP为136/98mmhg，呼吸为22次/ 分，仍头晕，头痛。03:30 患者BP120/70mmhg，心律为94次/分，血氧饱和度84%。 05:30患者咳少许粉红色泡沫痰，血压85/45mmHg，血氧饱和度84%---
    讨论：

1、该患者此次呼吸急促急性发作、持续时间久，到底是COPD急性发作？还是左心衰急性加重？

2、该患者后面血压持续缓降，该怎么合理处理？

3、该患者是否存在心肌（不完全梗塞）阻塞性全心衰？

绝**人

发布这么多天，咋就不见有人来解答呢？????

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u****3

纠正心衰后尽快完善冠脉造影检查，明确冠脉病变情况。

余*笨

个人认为，1、首先诊断需要进一步明确，需要行肺功能检查，心脏超声检查，根据现有检查结果，不足以支持COPD和缺血性心肌病的诊断。
2、本例患者需要鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。
3、心肌（不完全梗塞）阻塞性全心衰的诊断，个人不太了解，就不发表观点了，静待作者或大神的高见。
本人针对第二点，心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的鉴别，说一下个人愚见：
     一般临床上诊断标准即为鉴别诊断的要点，从以下几点阐述个人观点：
①病史上：心源性呼吸困难可能有导致或加重冠心病的基础疾病存在，糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确；而肺源性呼吸困难可有慢支、肺气肿或过敏性疾病的证据，再就是年龄：心源性一般年龄比较大，除外先心。肺源性疾病一般年龄相对较小，但不绝对，临床上见多很多年龄大的肺心病患者。
② 呼吸困难，心源性呼吸困难早期表现为劳力性呼吸困难，随病情加重可出现静息状态下的呼吸困难，甚至到晚期可能说话断续不能连续成句，出现端坐呼吸，但COPD晚期出现呼吸困难，也表现为劳力性呼吸困难，此点与心源性呼吸困难早期比较难鉴别。这个需要结合既往史和辅助检查予以鉴别，如果既往有慢支、肺气肿、肺心病等基础疾病，此次出现急性感染可能加重呼吸困难，而既往有冠心病史也可能因感染、劳力、情绪激动等原因出现呼吸困难，有时候，两者是共同存在的，
③还有就是患者的查体所见，一般来说，可以通过观察患者胸部体征，听诊心音、呼吸音、胸部叩诊等方面进行，视诊就不说了，听诊呼吸困难且心音有力者倾向于肺源性（但不绝对，因为肺气肿也可能导致心音减弱），奔马律可确定心源性。
再就是治疗方面，也可以起到鉴别的作用，心源性呼吸困难给予减轻心脏前后负荷，扩张冠脉血管，改善微循环等治疗，症状可迅速缓解，肺源性呼吸困难一般针对诱发或加重的因素治疗，一般有明确感染的证据后，抗感染治疗，有效。
附吗  啡注射液治疗心源性呼吸困难的原理：
1、 舒张外周血管，降低外周血管阻力从而降低心脏的前后负荷；降低肺动静脉压，有利于肺水肿的消除。
2、 吗  啡的中枢镇静作用可消除病人的恐惧和忧郁情绪。
3、 可降低呼吸中枢对肺部传入**与二氧化碳的敏感性，减弱反射性的呼吸兴奋作用。
注意：支气管哮喘的病人禁用吗  啡，吗  啡可抑制呼吸中枢和咳嗽反射，并释放组胺使支气管收缩而加重哮喘和呼吸衰竭。

绝**人

余小笨 发表于 2020-06-03 18:12:33
本帖最后由 余小笨 于 2020-6-1 09:21 编辑

个人认为，1、首先诊断需要进一步明确 ...

有几点你讲的很正确！

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绝**人

uczsyh32769993 发表于 2020-06-03 18:14:00
纠正心衰后尽快完善冠脉造影检查，明确冠脉病变情况。 ...

病人啥检查都不愿意做，连抽血都很抵触～我们做医生真的是太难了～哭～

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