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[病例讨论] 病例回帖NO.6|车祸撞击导致右小腿肿胀疼痛,该如何治疗?

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发表于 2020-4-27 21:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医    感谢签约作者@    供稿

【一般资料】
男性,29岁,自由职业

【主诉】
车祸撞击导致右小腿肿胀疼痛伴活动受限3小时

【现病史】
患者入院前3小时,因车祸撞击右小腿,伤后立感右小腿肿胀疼痛伴活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后急来我院急诊就诊,急诊查右小腿正侧位X光片示:右胫腓骨骨折,骨折远端明显移位。急诊以“右胫腓骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便未解。

【既往史】
患者既往体健,否认高血压病、糖尿病心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

【查体】
T:36.6℃,P:89次/分,R:19次/分,BP:130-83 /mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主**,平车推入院,检查合作。皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。
肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律89次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。腹部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。**直肠:未查。生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统:左下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。右下肢未查专科情况:双侧髋关节及膝关节无明显压痛,右小腿皮下淤青,右侧小腿压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,肿胀明显,活动受限,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

【辅助检查】
右小腿正侧位X光片示:右胫腓骨骨折,骨折远端明显移位。
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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?

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