UID4236458
阅读权限255
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2013-11-12
|
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
为促进***对于高质量内容的讨论互动氛围，开展对病例回帖活动，并对于积极参与的回帖予以奖励。回帖字数≥50，内容言之有理，逻辑清晰。
活动奖励
1.每个病例的优质回帖内容，将会在爱爱爱医杂志的“病例讨论”专栏中采用前三名。
2.优质的回帖内容将奖励爱爱医***专业积分奖励，奖励为1-3分不等。
-------------------------------------------------
病例来源：爱爱医 感谢签约作者@原华英医生 供稿
【一般资料】
女性,70岁
【主诉】
头晕1天，言语不利、右侧肢体活动受限2小时。
【现病史】
患者昨日下午无明显诱因自觉头晕，测血压180/100mmHg，服降压药。患者家属于今晨6时发现其言语含混，交流困难，反应迟钝，意识模糊，右侧肢体活动受限，服“阿司匹林肠溶片0.1”“阿托伐他汀钙10mg”，为进一步治疗入院。本次发病以来无呕吐、发热、肢体无力及麻木等。
【既往史】
否认肝炎、结核等传染病史，患糖尿病20年，目前服“格列吡嗪5mg1日2次”“二甲双胍片0.51日3次”控制血糖；2018年2月、11月份患脑梗死住院治疗好转，院外服“阿司匹林肠溶片100mg1日1次”“阿托伐他汀钙10mg1日1次”。否认心脏病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
【查体】
T:37.0℃,P:68次/分,R:21次/分,BP:126/61/mmhg。发育正常,体型中等；意识昏睡、神志模糊,言语含混,可简单示意对答,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无出血点。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿，双侧眼球活动自如。
耳廓正常，外耳道通畅，无溢液，粗测听力不正常。鼻道通畅。唇红无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清。心律68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，言语含混，交流困难，反应迟钝。记忆力、计算力、理解力差。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉检查不合作，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，右侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。右侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。
脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。
【辅助检查】
2018-11-01，血常规：C反应蛋白100.0mg/L，超敏C-反应蛋白91.32mg/L，*红细胞压积34.30%，淋巴细胞比率19.1%，单核细胞数0.75×10^9/L，血小板压积0.370%，*血小板377×10^9/L；尿分析：*白细胞2+，白细胞团10/uL；电解质：*氯94.9mmol/L；
生化：糖化血红蛋白8.35%；血凝：*纤维蛋白原含量4.96g/L，血浆D-二聚体1.03mg/L；
生化：球蛋白17.9g/L，*总蛋白51.9g/L，*白蛋白34.0g/L，*葡萄糖11.16mmol/L，*总胆固醇2.72mmol/L，*高密度脂蛋白0.65mmol/L，低密度脂蛋白1.61mmol/L；血流变：红细胞压积0.34，血沉66.00mm/h，血沉方程K值157.59。
即刻血糖：9.9mmol/L；2018-11-1午餐后2小时血糖：15.0mmol/L；
心电图示：窦性心律心电轴正常心电图大致正常。
心脏超声诊断:三尖瓣返流（轻度）左室舒张功能减低。
颈部血管超声诊断:双侧颈动脉硬化症伴斑块形成。
头颅CT诊断：双侧侧脑室旁、左侧枕叶脑梗塞。
头颅MRI诊断:左侧大脑半球大面积亚急性脑梗塞。
讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？
|
|
发表于 2020-4-14 16:57
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2020-4-15 07:04