回帖活动NO.1｜ 劳力性气短12年加重，伴颜面水肿，紫绀，纳差2月

云**逸

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活动奖励
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病例来源：爱爱医    感谢签约作者@jaf1971 供稿


【一般资料】
男性,66岁,农民

【主诉】
劳力性气短12年，加重伴颜面水肿，紫绀，纳差2月

【现病史】
患者于2007年无明显诱因发现活动后气喘，上楼、上坡时为甚，在晋城市医院诊断为扩张性心肌病，期间症状逐年加重，走平路即气喘，呼吸困难，活动耐量明显下降，多次住院治疗。2019年11月因气喘，颜面及双下肢水肿，在晋城市医院住院治疗，诊断为扩张性心肌病心脏扩大频发多源性室性期前收缩心功能4级，住院治疗20天，症状稍有好转，院外反复感冒，乏力，食纳差，尿少，颜面紫绀，口服速尿，尿量仍不多，为进一步治疗，入院。发病以来，精神萎靡，食纳差，小便量少。

【既往史】
否认高血压病史，否认糖尿病史。

【个人史】
长期生长于原籍，无嗜烟嗜酒史。

【查体】
T:36.0℃,P:107次/分,R:22次/分,BP:94/76/mmhg。发育正常，体型中等，慢性病容，喘息貌，颜面紫绀水肿，意识清楚，查体尚合作，全身皮肤无无黄染，无皮疹，无出血点，四肢末梢紫绀，口唇紫绀，眼睑水肿，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界扩大，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线外侧1.0cm处，可见抬举性搏动，心律107次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，全腹无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。

【辅助检查】
心电图示心电图不正常频发房早ST-T异常。心脏彩超示：全心扩大、二尖瓣关闭不全（重度）、三尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压(重度)肺动脉增宽、左心功能减低、符合扩张型心肌病表现。尿微量白蛋白202mg/L；化学发光：肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌红蛋白29.56ng/ml，B型钠尿肽6970.80pg/ml，肌酸激酶同工酶3.20U/L；电解质：*氯93.2mmol/L，*钾4.07mmol/L，*钠132.2mmol/L；生化：极低密度脂蛋白0.40mmol/L，胱抑素C1.16mg/L，*谷丙转氨酶131.1U/L，*谷草转氨酶43.1U/L，*γ-谷氨酰转肽酶119U/L，*总胆红素61.2umol/L，直接胆红素16.0umol/L，*总蛋白67.0g/L，*白蛋白37.3g/L，胆碱酯酶6443U/L，*碱性磷酸酶87U/L，*尿素6.92mmol/L，*尿酸546.0umol/L，*肌酐82.0umol/L，*乳酸脱氢酶194U/L，*葡萄糖3.26mmol/L，*总胆固醇3.05mmol/L，*甘油三酯0.89mmol/L，*高密度脂蛋白0.63mmol/L，低密度脂蛋白2.15mmol/L，同型半胱氨酸28.7umol/L，总胆汁酸7.11umol/L，白球比1.26，间接胆红素45.2umol/L，球蛋白29.7g/L；血凝：*血浆凝血酶原时间18.4Sec，*国际标准化比率1.46，*纤维蛋白原含量2.12g/L，凝血酶时间13.7Sec，*活化部分凝血活酶时间34.9Sec，血浆D-二聚体1.60mg/L，生化：糖化血红蛋白6.62%；血常规：*血小板190×10^9/L，*红细胞4.51×10^12/L，*白细胞4.6×10^9/L，单核细胞数0.50×10^9/L

讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？

o****9

根据临床症状体征，心脏超声及实验室检查，排除继发性心脏疾患如风心病，高心病，冠心病，心肌炎，肺心病等疾患，可以诊断扩张性心机婊，不像是缩窄性心机婊。肥厚性心机婊发生，可以诊断扩张性心机婊，心功能不全4级，心律失常，频发室早，低钠低氯血症发生

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此消息发自Android版诊疗助手

z****8

根据上面症状体征以及辅助检查诊断扩张型心肌病应该是比较明确的，治疗上要给利尿治疗减轻心脏的负担，还要营养心肌，改善循环等对症治疗。

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o****9

给予半卧位，进食易消化食物，氧疗，控制饮水量，量出而入，给予负饮水量低于500ml以内，给予氯化钠胶囊口服，给予螺内酯口服，给予血管紧张素转换酶抑制剂如培哚普利，洋地黄如***口服，曲美他嗪片口服，胺碘酮口服控制室性早搏，，可以给予硝酸甘油注射液及多巴酚丁胺注射液静脉滴注，

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初**月

目前考虑扩张型心肌病，肺动脉高压明确。给予强心，利尿，降肺动脉高压治疗，可以进一步评估能否放三腔起搏器。

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u****2

阅病历，结合辅助检查，患者扩张型心肌病诊断明确，全心衰症状及缺氧症状严重。四肢末梢循环差，这种病人整个体循环，肺循环都处于淤血状态，所以会出现水肿，消化功能表，治疗首先利尿消肿，注意电解质。氧疗也很关键，强心药要酌情使用。

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l**j

诊断：扩张性心肌病 心功能4级，治疗：半卧床，给氧，强心利尿， 降低肺动脉高压，纠正电解质紊乱，营养支持。可考虑安装起搏器。

踏**痕

很不错的病例，请大家继续跟帖讨论！

w****0

患者目前诊断：扩张型心肌病  二尖瓣关闭不全（重度）、三尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压(重度)   心功能3-4级  心功能不全 心律失常  频发房早 低钠血症  低氯血症  高尿酸血症
治疗：限制体力活动，低盐饮食，保持水电解质平衡，酌情用利尿药和血管扩张药改善心功能，向患者及其家属交代病情，建议双心室同步起搏，以改善患者心功能，延长生存期，若条件许可可进行心脏移植手术