[原创]筋伤疼痛的治疗 （第一章 病史采取）

武*郎

第一章 病史采集

问诊是一门艺术，是诊断疾病的重要的第一步，是对医生知识面的考察，是鉴别诊断的开始，是和患者沟通建立信任的桥梁。虽然医生可能都有先入为主的思维习惯，但经验丰富的医生总能不断修正自己的问诊方向，引导患者正确的理解所问问题的含义及表达，对同一事件或者感受的描述，病人的描述和医生认为的，总是有差距的。如患者所说的肿，可能只是感觉发胀。患者所说的嗅觉没了，可能只是没那么敏感了。患者说的眩晕，可能只是头昏。

1、一般情况

⑴、性别：有些疾病的男女发病率不同，例如血友病只在男性表现；先天性髋关节脱位多见于女性；痛风性关节炎常见于男性和绝经期后女性。

⑵、年龄：年龄对诊断治疗均有重要意义，例如：强直性脊柱炎患者年龄多见于16岁到30岁之间，围绝经期女性常有多种学科交叉的症状或者体检与患者的自我感觉不一致，高龄患者的椎体损伤可以是不经意的动作，如拾物、咳嗽、腿无力重坐于椅子上、坐摩托车颠簸之后，有些问题是属于年龄，生物自然老化，不是疾病，但却要求你给解决的等。

⑶、职业及工种：应当询问具体如何操作的工种及**。特别是需要长时间维持一个姿势的、长时间反复操作的某个动作。如睡眠姿势等。如银行职员常是侧身对客户，导致需朝一个方向的转动。电脑操作员的电脑屏幕在一侧，也会导致其长期向一侧转头。有些疼痛是由于突然改变了工种，或者偶然从事的重复动作。

2、了解患者就诊的原因

常见的主诉基本情况分三类：

a、疼痛、不适。常见的多为疼痛。有以不适来就诊，如不安腿综合征患者常说晚上腿不知怎么放。也有在其他科治疗无效后转来的，如颞颌关节部位的不适，胃部不适，头晕，产后疼痛等等。也可以无法描述，或者无法指出明确的部位，这时候的评估就是最重要的手段。

b、功能障碍。如手臂上举受限，转头受限，上楼抬膝受限，呼吸受限等。

c、畸形。包括挛缩、错位、肿物。如压缩性骨折后胸背部凸起，上交叉时的大椎穴部后凸，骶髂关节炎在骶髂关节后侧可摸到有肿物，踇外翻或痛风导致脚踇趾处有肿物凸起，扁平足导致的足内侧舟骨凸起疼痛，生长期过度运动导致的胫骨粗隆凸起疼痛等。

3、疼痛诱因、发生时间。

要了解患者初次发病的时间、持续时间。疼痛发生的时间：恶性骨肿瘤持续疼痛，夜间加剧。如痛风性关节炎常主诉突发在夜间或凌晨，疼痛剧烈。肿瘤疼痛表现为夜间痛明显。骨质疏松表现为夜卧转侧疼痛。肌肉劳损的疼痛休息时减轻而活动时加重。风湿病者天气变化时疼痛。如老年患者出现压缩性骨折的原因，患者常无法回忆。如长时间乘坐交通工具，固定一个姿势、突然从事一个很少做的重复的动作（如拧螺丝等）、突然的爆发力，这些都可以是诱因。对患者叙述的损伤原因，要注意鉴别，所叙述的原因是否与这个疼痛有关，其实也关系到你的知识面和生活阅历。比如患者说感冒后大腿内侧痛，这可能是感冒后持续咳嗽，导致髂腰肌过度收缩引起的。而有些疼痛原因是隐匿的，比如患者腰痛。可能是肩关节黏连后在打羽毛球时为抬高肩关节而用腰部代偿导致。腰背疼痛是腹直肌紧张，腰背肌与其对抗失败所致。患者由于尾骨痛，采取前屈姿势长期坐，引起腹部屈肌短缩，导致背部疼痛，于是尾骨痛和腰背痛就有了相关性。这是需要评估才能发现问题所在。   

4、疼痛的部位

是局限、多发抑或游走，例如类风湿性关节炎的疼痛是多发而对称的，风湿性关节炎多是游走的。是否放射痛，放射到何处，例如：腰椎间盘突出症的疼痛自腰部沿坐骨神经放射到踝、足外侧；肩周炎疼痛能放射到上臂及肱骨外髁部位；髋关节痛放射到膝内侧，相当于闭孔神经区。疼痛的“放射”是可以不按神经支配区，参考特拉维尔的著作《肌筋膜疼痛与机能障碍肌痛点手册》一书可以很好的找到这些牵涉痛的肌肉来源。总之，疼痛的部位不一定是，或者可以说常常不是我们要处理的病源所在。好比凶手行凶后，哭泣的多是受害者，而凶手是沉默的、隐藏的，甚至还有幕后指挥者。

5、疼痛的性质

骨折、韧带急性捩伤有锐痛；感染化脓有跳痛；神经根受到**可有烧灼痛或刺痛；骨肿瘤及软组织肿物有胀痛或钝痛。急性损伤多有持续痛；与负重及局部供血有关的病变可有间歇性痛，例如扁平足负重时痛，下肢闭塞性脉管炎有间歇性跛行及疼痛。有肿胀或感染的病变疼痛多伴有压痛，例如韧带损伤及骨髓炎等。痛风性关节炎及带状疱疹可以产生十级疼痛。患者描述的疼痛的性质和我们学习到的可能不一样，比如患者描述自己腿肿，其实只是发胀。

6、疼痛程度

疼痛是人的主观感受，是复杂的生理心理活动，级别只和患者的个人主观有关，而与疾病严重程度无关。如围绝经期患者、歇斯底里患者自觉的一些疼痛，可以达到十级，而实际疼痛部位没有任何问题。临床常用主观分级法分0-10级，就是患者自己判断属于哪一级。

7、缓解因素

增加或减轻痛苦的原因。是否某个动作就引发症状，如起身、坐起、转侧、抬手等。做什么可以缓解你的症状？如果是做某个动作可以缓解大于50%症状持续30min/s以上，那我们可能会考虑用动作的肌动学作为治疗的一种方法。如患者在前臂极度旋前时出现上臂后侧疼痛，那么考虑是旋前肌的问题，松解它就可以缓解症状。患者掌根支撑时稍旋转前臂出现疼痛，考虑是旋转肌引起掌腕关节对位不当导致。前屈后伸直腰背疼痛，考虑前侧屈肌短缩，背肌薄弱导致。这可以作为治疗的指引。

8、伴随症状

是否伴随失眠、恶心呕吐、耳鸣等听力下降、情绪改变等等。都要了解。如带状疱疹引起的神经痛常突然起病，皮肤感觉烧灼。

如有神经症状，应了解：①神经症状出现的形式，即松弛性或痉挛性。②有无知觉紊乱，有无感觉异常、迟钝、过敏、消失。③有无肌萎缩、无力，括约肌功能有无变化。④排尿、排便功能。鞍区感觉如何。如有这些症状，常不是筋伤学的范畴，应该转诊。

精神压力，可以改变呼吸模式（如垂头丧气），继而改变姿势改变和动力链改变。

9、用药史

必须了解患者准确具体的用药史。由于慢病药物治疗的普及，这些药物诱发的疼痛等副作用必须特别重视。患者如有长时间使用某种药物，无论西药或者中药、草药，都应该列为嫌疑对象，即使该药物说明书里未有注明此种副作用。慢病的药物即使停药后其副作用也会延续较长时间，至少以周来计。

李***t

好帖子，学习了，持续关注。

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武*郎

第二节 胸部评估

触诊

1、棘突触诊

从第七颈椎棘突向下，触摸。是否有偏歪。有压痛。有后凸或者凹陷。棘突偏歪可以在棘突两侧以三指并排，上下触摸，以判断是否棘突偏歪，如有则说明椎体向对侧旋转。如有突兀的后凸，或者压痛，考虑是否有新鲜或者陈旧性压缩性骨折，注意力度以免加重损伤；注意用力方向，因为椎体压缩可以在前缘，也可在椎体侧面；或者有胸椎前屈障碍，可能是浅前线短缩，浅背线被牵拉，此时可能出现头顶痛或麻，前额痛或不适，甚至出现嗅觉障碍。

2、压力测试

俯卧位，以掌根轻压胸椎棘突，从上到下，力度均匀。在某处感到阻力或回弹力减低处，即为障碍处。

压力测试关节突关节是。肋椎关节正常时对称，无强阻力。如异常则该段压力下出现阻力。

压力测试敏感性，取决于检查者的敏感性。需要练习。

3、肌肉的压力测试

以掌根从两侧骶棘肌由下向上推，再沿着背阔肌上推，测试两侧肌肉的张力、阻力、弹力。可以发现细微的改变。

4、肋横突关节检查

患者俯卧，脊椎中立位。检查者一手拇指朝向或背向横突，将胸椎固定，另一拇指置于肋骨结节的侧后和（或）侧上方。向前方或下方移动手指，可感到肋骨相应的运动。

5、肋骨弹性检查

患者俯卧或侧卧，检查者将手置于患者背部两侧，与患者身体中线约成45度，从背部最上端开始向下，交替向下按压肋骨，然后迅速放手。比较两侧动度的性质和大小。如果一侧肋骨比其对侧的动度减小或者增大，则需要单独从前面和后面仔细检查该肋或所有肋。

6、肋骨外翻

肋骨外翻，主要是指第7-10根肋骨向外突出，超过身体的外缘。当身体仰卧时，最下缘的肋骨超出身体的外缘，就是肋骨外翻。

导致：胸部外扩、乳腺等妇科疾病、腰椎压力大、脊椎灵活性变差、影响肾功能、腰部两侧堆积脂肪。

7、脊柱侧凸

功能性：胸部向前屈时侧弯消失。（肌肉、**失衡导致）

结构性：前屈或侧屈，侧弯都不消失。

8、脊柱后凸

结构性、功能性后凸的区别同上。

另增加一点：患者俯卧，抬头后伸至不舒服时，结构性后凸仍旧存在。功能性后凸可消失。

动诊

1、主动、被动运动（立位或坐位）

胸椎活动度测试

运动	参考角度
前屈	20-40°
后伸	15-30°
侧弯	25-30°
旋转	5-20°

要观察两侧，是否有不一样，如前屈时，如一侧活动大一侧活动小，会出现侧弯。前屈动作要点时双手合掌，从两脚之间下降。侧弯动作要点是双手中指沿着裤缝下滑，两侧下滑距离来判断。

2、俯卧撑评估

用于评估前锯肌肌力与肩胛骨稳定性

**：男性采取俯卧，膝离地。妇女和儿童可采取俯卧，膝着地。保持身体正直，手臂分开与肩同宽。

动作：做俯卧撑动作

正常：直至整个动作完成前肩胛骨都不应该出现活动（肩胛骨外展）

阳性：出现肩胛骨内收，肩胛骨上提，翼状肩之一即为阳性。

特殊检查

1、Slump试验（坐位硬脊膜牵拉试验）

患者坐于检查台上，令其“塌腰”，则脊柱前屈，肩膀前伏，同时检查者固定其颏部和头部垂直位，询问患者的头颈部向下按压并观察，如仍无症状，使患者被动伸膝后观察，如仍无症状，使患者伸膝并足背伸后观察。同法检查另一条腿。臀部疼痛或症状重复出现为阳性结果，提示：硬脊膜、脊髓或神经根受到牵拉。Butler主张在用坍塌试验检查胸椎时应加上躯干的左右侧旋，他认为此法可增加对肋间神经的牵拉。出现阳性结果的部分通常是受损部位。也常用于腰椎间盘突出症的鉴别检查。

2、肩胛被动靠拢法

患者俯卧，检查者将其双肩向后上扳动，使双侧肩胛骨向中线靠拢，若一侧肩胛区出现疼痛多考虑该侧T1和T2神经根的问题。

胸椎功能障碍评估

通则：

通常T1/2视同颈椎， T12椎看做腰椎处理。

前屈障碍时横突在前屈时一侧较为凸起。而后伸时对称。

后伸障碍时横突在后伸时一侧较为凸起。而前屈时对称。

中立位机制下，一侧横突凸起，不论前屈后伸，虽可改***，但永不对称。

[整复**

俯卧位：用于前屈障碍

仰卧位：用于后伸障碍

处理任何肋骨障碍之前先处理胸椎。

注意横突和肋骨必须认清楚。注意保护肋骨，特别是妇女、老人儿童，避免损伤。

评估

阶段胸椎测试

胸椎屈伸

**：坐位，双手重叠交叉胸前，前额贴前臂。术者拇食指触摸两节棘突或棘间。

动作：托住肘部，做屈伸动作。后伸时推棘突向上，使其靠近。

观察：棘突分离和靠近的能力。

胸椎侧弯

T1-4被动侧弯检测：

**：坐位。一手触摸T4-5横突或椎间隙检测其运动。另一手按压肩根部，大约在T1水平。

动作：向T4椎体方向按压肩部，到T5的手指感觉到T4的运动时停止。另一侧重复。

正常：5-25°

T5-8被动侧弯

**：同上。T8-9横突。按压肩膀中部。

动作：同上。

正常：10-30°

T9-12被动侧弯

**：同前。按压T12-L1横突或间隙。另手在肩锁关节处。

动作：同前。

正常：20-40°

节间胸椎测试

胸椎旋转

**：俯卧。

动作：双手拇指向前内侧按压胸椎横突后侧。

侧弯测试

**：俯卧

动作：双手拇指按压横突后外侧。

T1-4被动屈伸、侧弯、旋转测试：

**：坐位。触摸本节及下节胸椎的棘突（屈伸）、横突（侧弯、旋转）。

动作：被动屈伸、侧弯、旋转头部。

观察：棘突分离、横突分离、旋转情况。

简易评估1

姿势：坐位。立其后。双手拇指触摸横突。

动作：

测试上段胸椎，引导患者分别做中立、抬头和低头（中立、后伸、前屈）。

测试中下段胸椎，引导患者加大前屈、后伸幅度直到测试阶段感觉到。

监测：

横突是否对称、是否凸起，张力如何。逐节椎体测试。

前屈后伸不同时，则说明属于第二机制，横突测试判断旋转，在后触摸凸起侧，就是旋转侧。如左横突在前屈时突向后侧更多，则椎体左旋，按第二机制，则为同向的侧弯，左侧弯。为FSLRL

简易评估2

1、后前位椎体中央按压法

检查者将手掌及各指放置于患者背部，以拇指按压棘突，将椎体推向前方。动作要轻柔缓慢，这样才能体会出椎体的细微移动。在判断移动性质时可反复进行该试验。施加于棘突上的压力主要是由胸椎承担，一小部分由胸廓承担。注意，做该检查时胸椎的棘突并非都与其椎体的位置相对应，比如T1、T2、T3和T12的椎体与其棘突在同一水平，而T7、T8、T9和T10的棘突位置则分别与T8、T9、T10和T11的椎**置相对应。用于测试屈伸障碍。感觉其前移容易还是难（难移动则为前屈障碍），还是比其他椎体更容易前移（后伸障碍）。

2、后前位椎体单侧按压法

检查者将手指从棘突尖向侧方移动，拇指置于胸椎椎板或横突处。如上按压法中向前按压每一椎体，检查井对比两侧的结果。同样应注意同一胸椎的棘突和横突未必在相同水平，如T9棘突的位置与T10横突相对应。因此检查T9横突时需要将置于T9棘突尖的手指向上外侧移动至T8棘突水平。但并非检查所有胸椎都须如此。应注意单侧按压对推体施加了一种旋转力，因此与椎体相连的肋骨和肋推关节也受到很大压力。对右侧横突进行按压将导致椎体向左侧旋转。判断椎体旋转障碍。

3、椎体横向按压法

检查者将手指置于棘突侧方施加一定压力，感受其移动的性质。如前所述，自C6向下至L1或L2逐一进行检查，注意两侧对比。该法同样对椎体施加了一种旋转力，其方向与上法中力的方向相反。施于横突右侧的压力使横突向左侧转动，使椎体向右侧转动。判断椎体侧弯障碍。

4、单个小关节检查

患者俯卧，胸椎中立位。为检查小关节向上移动的情况(比如检查上位椎体(如T6)的下关节突在下位椎体(T7)的上关节突关节面上向上滑移的情况），检查者一手拇指将下位椎体（例如T7）的横突固定，另一拇指将其上位椎体（如T6）的下关节突向上外侧移动，注意其移动的性质和终末感觉。

为检查小关节向下移动的情况（比如检查上位椎体（例如T6）的下关节突在其下位椎体（T7）的上关节突上的向下滑移情况）；检查者一手拇指将下位椎体（例如T7）的横突固定，另一拇指将其上位椎体(如T6)的下关节突向下方移动，注意其移动的性质和末端感觉。

2月27日修改

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武*郎

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第五节 颈椎病
概述
发生在各个年龄段。我认为颈椎病定义是：颈椎退行性改变及其继发病理改变累及其椎管外周围组织结构，出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变，不是疾病，和骨质疏松一样属于人体自然退变。椎管内的问题，宜诊断为颈椎间盘突出症。椎管外的界定为椎间孔外口以外。
分型
1、神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于颈部周围组织的功能障碍、阶段性不稳定等原因在椎间孔处以外，横突以内受到**和压迫颈神经根所致。如果是椎管内的椎间盘压迫，属于颈椎间盘病变，非筋伤范畴。如果是横突以外的臂丛卡压，为胸廓出口综合症。多为单侧、单根发病，但也有双侧、多根发病者。一般起病缓慢，但也有急性发病者。上颈段神经**，可以出现枕神经痛（枕神经从头下斜肌下缘拐出，可以受到此肌**）及肩胛部疼痛等症状。功能障碍出现在C5-7、T1处容易出现此型。
2、交感型颈椎病
由于颈部组织功能障碍和/或阶段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成**，产生交感神经功能紊乱。颈脊神经没有交感神经节前纤维，只有来自颈交感神经节的节后纤维。颈交感神经节节前纤维是来自上部胸脊神经的白交通支，其节后纤维组成灰交通支，分别与所有的颈脊神经连结，并有吻合支与有关脑神经相连接。由灰交通支至脊神经的节后纤维，随脊神经分布到周围的器官，如血管、腺体和竖毛肌等；也随脊神经的脊膜支(窦椎神经)进入椎管内，分布到椎管内的血管和脊髓被膜血管上。颈交感神经的分布范围极为广泛，既分布到头部和颈部，也分布到上肢。颈交感神经还分布到咽部和心脏。颈内动脉周围的交感神经，伴随动脉的分支，分布到眼部，支配扩瞳肌和上睑的平滑肌。椎动脉周围的交感神经，进入颅内后伴随迷路动脉，分布到内耳；也伴随椎骨部椎动脉的分支，进入椎管内，分布到脊膜和脊髓。所以在颈交感神经受**时，能出现各种不同的症状，如视力模糊、耳鸣、平衡失调、心慌心悸、手指肿胀、收缩压不高于150mmHg的高血压等。
交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。该型的诊断比较困难，常在排除其他科疾病后在尝试按颈椎治疗时得到改善而确诊。颈椎功能障碍发生在C3-4处容易出现此型。
3、椎动脉型颈椎病
椎动脉**、病变导致的颈椎病归此类。属于血管性疾病，不是颈性眩晕。椎动脉导致的颈椎病较少，不能因为超声检查发现椎动脉有斑块、椎动脉狭窄，就将患者的症状与此阳性发现划等号，这个不能构成证据链条。如为颈性眩晕，则非归此类。
注：所谓“脊髓型颈椎病”通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。属于椎管内的病变，不属于颈椎病，非筋伤范畴，将其归入“颈椎间盘突出症”的脊髓型病变内，不是筋伤范畴，属于骨科范畴，不在本书范畴。所谓的“颈型颈椎病”其实是颈部肌筋膜功能障碍或上交叉综合征，不列入此病中。
所谓“食道型颈椎病”是凭影像臆断的证型，属于误判，所谓“食道症状”包括所谓梅核气都和颈前肌、舌骨肌群有关。
临床上我们按如下分阶段，以利判断及治疗。上颈段为C0、1、2（枕骨判断为C0）。中颈段为C3、4。下颈段为C5、6、7、T1。上颈段症状以头晕，头痛，颈肩部疼痛为主，多为颈性眩晕。中颈段症状以交感神经症状为主，如头晕，心悸心慌，头晕、恶心为主。下颈段以上肢神经放射痛为主。
临床上还需分期，将颈椎病各型分为急性期，缓解期，康复期。
颈部由于是时刻都在使用的部位，期望通过治疗痊愈，而一劳永逸是不切实际的，治疗保养都是必须的，如无**确使用颈部，将出现“生命不息，疼痛不止”的情况。
临床表现
1、神经根型颈椎病
a、颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛，疼痛一般不到肩胛冈以下。
b、上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系，患者常采取特殊的**以减轻疼痛。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸甚至说话，可都以造成症状的加重。
特别要排除风湿性疾病侵犯颈椎小关节引起的类似颈椎病的症状。还有内脏牵涉痛，如：心绞痛，痛在左胸壁心前区，痛引左臂内侧。肝胆疾病，可导致右侧肩痛。膈肌受**导致肩峰疼痛。肺尖肿瘤，当有胸壁粘连时**T1，放射痛直达前臂尺侧。
c、患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
d、临床检查：见评估各论。
2、交感型颈椎病
a、头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
b、眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾、视野缺失等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。
c、胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
d、心血管症状：心悸、胸闷、心律变化、心律失常、血压变化等。
e、面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经阶段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。
3、椎动脉型颈椎病。理论上以头晕为主，但依靠血管超声显示椎动脉情况来判断是否椎动脉型是错误的，椎动脉的狭窄是长期存在的。
辅助检查
X片检查。以确认颈椎障碍。
MRI排除椎管内问题。颈椎对椎间盘的压迫耐受比较好。轻微的突出，属于颈部的退变，属于人体自然老化和劳损，不会导致症状，这和颈椎的活动性比其他椎高相对等。颈的灵活性，又是受其适应人体感受器，如眼、耳而生的。
鉴别诊断
必须完善检查以排除感染（咽喉部、疱疹病毒感染等）、强直性脊柱炎、类风湿、脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位及痛风、局部有化脓病灶等以及颈椎先天性畸形如齿状突缺如等病症。
1、脑卒中：轻瘫检查有二，一是测试双上肢手的握力、快速握手。可出现相对健侧下降一点。二是抬下肢。单侧快速抬下肢，再做健侧。如抬腿时出现弓背，就是髂腰肌代偿为阳性。或者抬腿速度慢，也是阳性。此方法测试轻瘫，敏感准确可靠。然后再配合颅脑MRI检查可以确诊。
2、外周神经卡压：神经感觉支配区域划分可以大体判断。
3、脊柱病变致神经损害：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的排列顺序有关，此时容易于胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行（脊髓源性间歇性跛行），容易于腰椎管狭窄症混淆。MRI可以鉴别。
4、脊髓内外病变：MRI是鉴别诊断的关键。
5、神经病变：运动神经元病、感觉神经元病、多发硬化。运动神经元病无感觉功能障碍，患者有吞咽困难、声音嘶哑、肉跳而无二便功能障碍，应考虑运动神经元病。

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武*郎

四章 各部评估
总论
“评估为先，筋骨并重，重点治疗，健康宣教”。评估是发现筋伤疼痛原因的最重要的途径，也是我们有针对性治疗的入手点和依据。下述所列的评估，可以不必全部评估，可以选择自己熟悉常用的方法，如果一个评估无法确定，可以采用其他针对同一个问题的评估来印证。其中姿势评估、站立、坐位屈曲试验及压力测试可以迅速判断哪一段出问题。疼痛的部位一般都不是我们要重点治疗的部位。评估可以以主诉的疼痛部位为中心，向周边、对侧评估。毕竟成人的身体问题是无限的，而治疗是有限的，我们只能在现有医疗条件、经费下，达到患者可以接受的疗效，意图将所有发现的问题都处理掉，在技术、时间、费用上都是没意义的，这就是重点治疗。有些患者是无法准确的指出疼痛所在的，此时评估更显得其价值。评估在对功能障碍方面有独特优势。这是既往医学院校所没有传授的。
评估是与患者本人对比评估，不是与其他人对比，同样是一个后伸动作，普通人后伸受限时容易看出，如体操队员后伸完成的情况，即使比其原来差一些，也还是比普通人好很多。评估注意双侧对比。评估以安全为主，先以患者主动动作开始较为安全。俯卧位时常无法看到患者表情，所以要注意评估动作中患者感受，不断询问。
同样一个试验，要明白其原理，并仔细观察，不单单只是该实验应有的结果，还有其他的附属异常，也要理解原因。如俯卧跟臀试验，是通过俯卧位情况，将髋关节固定在中立位处，屈膝将跟压向臀部，如腓肠肌短缩则下压时踝关节会背屈；股外侧肌紧张则将跟压内侧臀部时紧张；髂腰肌紧张则启动压时出现臀部抬起现象；压下出现大腿外侧麻木，股神经卡压；压下出现硬的障碍则膝关节僵硬；双侧跟臀试验，一侧更紧张，则该侧筋膜链有问题。
对于肌肉的评估更需要双侧对比，在主动动作时发现肌肉的颤抖、迟启动即为肌力下降。如无法判断是否该肌肉为责任肌，可以通过以手固定该肌肉情况下做动作，看是否诱发症状，也可按压该肌肉可疑痛点叫患者做动作看是否该按压处疼痛加剧或者明显。如判断是否枕下肌群引起的眩晕，可以通过手捏固定该肌肉，叫患者做动作，看是否诱发眩晕。肌肉的评估判断出责任肌后必须判断是否存在激痛点，在肌肉哪一处，至于治疗手段，以个人爱好为主，痛久宜针，痛初可用软组织手法为主。徒手治疗时患者痛苦不能耐受，可以**。因医、患而异，看医者是否熟练、患者是否接受。
评估部分有结构病变的评估也有功能障碍评估，结构病变评估是骨科通行的评估手段，但作为疼痛康复的医生观察评估过程和结果中，患者的表现如何应该更仔细。结构性病变并非都需要矫形手术，不过也不是全部可以通过本书技术解决，适应症要掌握。微创技术的适应症和本书所提技术在治疗效果、适用范围上有高度重合，值得深思。
评估后选择一个合适的治疗手段是必要的。筋伤疼痛从来不缺技术，缺的是理念。选择安全、自己称手的技术是合理的，技术未必要高大上，能达到目的即可，不要为了达到一个不必要的所谓的精准，而大动干戈，费效比、安全性是始终要考虑的一个问题。治疗以理筋为上还是整骨为上？这是毫无意义的问题，与所谓的剑宗、气宗之争一样。理论通透后，落叶飞花均可为***。整骨即时效果快速，理筋远期效果稳定，两者并有或者有所侧重都是可以的，关键看疗效和患者意愿是否达成。这是筋骨并重。
肉体好比搭载灵魂的汽车，汽车的一生有其必然规律：科学驾驶、定期保养；损坏维理、配件更换；整车报废，这个过程是任何车都难免的事情，企图在一次修理后永无故障，你觉得可能吗？所以筋伤疼痛的治疗要医患协商。患者经过治疗后由于人是社会人，即使自然人也要维持姿势，**，动作，于是患者之前的筋伤再次出现，如何避免患者症状发作频率减少或者不发作呢？健康宣教就尤其重要了，而这个是需要医者花更多的时间和精力来对患者日常生活、工作状态进行评估的，我们可以根据评估出来的问题而作为指导患者自我保健或练习的依据，各人通用的运动疗法，多为普拉提、易筋经、瑜伽等。至于网传的一些动作，有不少甚至是有害的。

肖**子

学习了，感谢

d****n

武大郎的帖子，有水准，有质量，用心期待更新！文中还有不少文字错漏，对学习阅读有影响，希望大郎老师百尺竿头更进一步！

武*郎

谢谢
还在完善