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注册时间2007-7-14
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好久没有参与***病例讨论了，这个病例可过后，心理发痒，所以顺手写一下自己的一些看法和体会：
对于神经涅克疾病诊疗，首先还是本着先考虑常见病的基本原则去探讨诊断的依据和结论，并非罗列出一堆少见的疾病去解释本来用一个病就可以解释的症状和体征，开始就考虑少见病而不考虑常见病的思路，往往影响我们准确的判断。
【本例特点】
1、老年男性，74岁。以走路小碎步1年，一月前有腔隙性脑梗死病史，表现左上肢活动不利，近半月出现走路迈不开腿，行走困难，无震颤。既往有脑梗死、高血压病，低钾血症病史。
2、神经系统查体：神志、精神、定向力、运算力、智能、口语及颅神经检查没有任何描述，感觉检查无描述，运动方面四肢肌力基本正常（基本正常究竟是力弱还是完全与成人相同？），肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。在这里因为神经系统查体表述并不专业，因此可信度大打折扣，病人很可能有腱反射活跃以及不对称的病理征。
3、MRI复查（从前的检查什么情况没有说明，故无法对照）：右侧脑室体部旁新近腔隙性脑梗死，脑干、双侧基底节区、侧脑室周围及半卵圆中心多发性腔隙性脑梗缺血灶，老年性脑改变。腰椎MRI：腰椎退行性改变，L3/4、L4-5、L5/S1椎间盘膨出，部分最椎体边缘骨质增生，椎小关节增生、硬化。血生化正常。
【定位诊断】
病人定位双侧大脑半球多发病灶。
定位依据：
1、反复发生的脑梗塞病史。
2、核磁共振检查结果提示侧脑室周围及半卵圆中心多发性腔隙性脑梗缺血灶。
【定性诊断】
该患者定性诊断应为多发腔隙性脑梗塞，腔隙状态。
定性依据：
1、多次反复发生的病史，从病史简介中可以发现，病人至少在1年前、一个月前和半月前分别有一次明确的脑梗塞发生。
2、不对称的、多发的、不完全的神经功能缺失表现，如果认真仔细观察和追问病史，病人应该属于阶梯样发病经过，行动能力和生活自理能力逐渐下降，综合智能也会有所下降。
3、核磁共振检查多发的腔隙性缺血病灶。
【鉴别诊断】
应该与楼上医生所提到的那些迟发性脑病、慢性恶化所致的神经多系统损害、脑白质受病毒或炎症以及中毒所致疾病、脑白质水肿性脱髓鞘、继发脑干副神经所致躯干肌不平衡或痉挛等问题相鉴别，这位医生所说的这些疾病，都不具备多次突然发病的阶梯样经过特征，可以鉴别。
【治疗】
1、本病不需要复杂的治疗，即使针对梗塞再积极的治疗，也难免以后还会发作并进行性加重。
2、积极查找并干预所有危险因素，做好有效的二级预防才是治疗本病的关键。
3、患者高血压病史，建议进一步检查动态血压、糖耐量实验、血脂全套、凝血常规、纤维蛋白原等代谢和凝血指标，及时发现细微的异常指标，莫以善小而不为，积极干预所有危险因素，才是王道。
3、不反对一定时期使用中药干预，针对肝风内动、肝阳上亢、阴虚生风、痰阻经络等发病机理问题进行调理，也不失是很好的方法，但是必须四诊辩证并精准加减，切不可一药到底甚至中成药敷衍。
以上是我的拙见，供楼主参考，也请各位同仁多加批评指正。 |
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发表于 2019-9-7 22:08
