腰椎间盘突出症

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XXX卫生院

住院病历

        姓    名：XXX                性    别

年    龄：48岁                   职    业：农民

民   族：汉族                   婚    姻：已婚

籍   贯：陕西山阳县          住    址：XXX龙洞沟组

病史陈述：患者本人              入院日期：2019年07月10日3：30Pm

可靠程度：可靠                   记录时间：2019年07月10日4Pm

入　　院　　誌

主  诉：间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。

现病史：患者于3年前劳累后出现腰痛，在当地诊所及我院门诊诊断为“腰椎间盘突出”，间断口服“止痛药”（具体药名及剂量不详），腰痛症状时轻时重，入院前3周无明显诱因患者上述症状再次加重，腰痛如刺，痛处固定，日轻夜重，缓解时俯仰不便，发作时，不能转侧，痛处拒按，遇寒益甚。并伴头晕、头痛，双膝关节疼痛，无旋转及运动感，无胸闷、气短，恶心等症状。故急来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出，高血压病，双膝骨性关节炎”收住我科。病程中无肢体运动障碍，舌质暗红，苔薄白，脉弦。

既往史：颈椎病史3年。否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，否认手术、输血史及药物过敏史。

个人史：生于当地，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无不良生活嗜好，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。

家族史：否认有家族遗传病病史。

体　格　检　查

查体：T：36℃     P：56次/分　　   R：22次/分    BP：120/72mmHg              

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，面色红润，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿、充血，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀。咽部不充血，双侧扁桃体不大，无渗出。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，无异常搏动。触无震颤，心界不大，心律56次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。**、外生殖器未查。L4.5椎体周围压痛，直腿抬高试验（+），  XXX卫生院

住  院  病  历

脊柱、四肢无畸形，双膝关节疼痛，无肿胀变形。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：

1.血糖；6.1mmol/L

2.ECG示：窦性心律，大致正常心电图。

诊断依据：                                

1、患者中年男性，急性发病。主因“间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。”入院。既往有高血压病史3年。

2、查体精神差,L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+），双膝关节疼痛，无肿胀变形。

3、辅助检查：血糖；6.1mmol/L: ECG示：窦性心律，大致正常心电图。

    初步诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

          2.双膝骨性关节炎

                                                     主治医师：郭建华

病   历   续   页

姓名：XXX                                                    住院号：201900112

                            首 次 病 程 记 录

2019年07月10日4Pm:

患者XXX，男，48岁，已婚。主因“间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。”入院。

患者于3年前劳累后出现腰痛，在当地诊所及我院门诊诊断为“腰椎间盘突出”，间断口服“止痛药”（具体药名及剂量不详）腰痛症状时轻时重，入院前3周无明显诱因患者上述症状再次加重，腰痛如刺，痛处固定，日轻夜重，缓解时俯仰不便，发作时，不能转侧，痛处拒按，遇寒益甚。并伴头晕、头痛，双膝关节疼痛，无旋转及运动感，无胸闷、气短，恶心等症状。故急来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出，高血压病，双膝骨性关节炎”收住我科。病程中无肢体运动障碍，舌质暗红，苔薄白，脉弦。

查体：T：36℃     P：56次/分　　   R：22次/分    BP：120/72mmHg            

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，面色红润，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿、充血，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀。咽部不充血，双侧扁桃体不大，无渗出。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，无异常搏动。触无震颤，心界不大，心律56次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。**、外生殖器未查。L4.5椎体周围压痛，直腿抬高试验（+），脊柱、四肢无畸形，双膝关节疼痛，无肿胀变形。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：

1.血糖；6.1mmol/L

2.ECG示：窦性心律，大致正常心电图。

    中医辨病辨证依据：

患者腰部疼痛，活动不利，故诊断为腰痛。由年老体弱，劳伤筋肉，损伤腰部经脉，经络气血阻滞不通，留着腰部而致疼痛，淤血阻滞则疼痛如刺，痛处固定而拒按，寒则瘀滞益甚，故痛加。舌质紫黯，疼痛日轻夜重均是瘀血内停之证，脉弦主痛，故辨证属血瘀寒凝。

病   历   续   页

姓名：XXX                                                   住院号：201900112

中医鉴别诊断：

1、腰痛与背痛，胯痛鉴别：腰痛指腰背及两侧部位疼痛。背痛指背膐以上部位疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛。疼痛部位不同，应予区别。

2、腰痛与肾痹鉴别：指腰背部位疼痛为主，肾痹是指腰背强直或弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而来。

西医诊断依据：                          

1、患者老年女性, 急性发病。主因“间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。”入院。既往有高血压病史3年。

2、查体: BP：120/72mmHg精神差,L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+），双膝关节疼痛，无肿胀变形。

3、辅助检查：血RT示：血RT: WBC5.1×109/L Lymph%35.2%Gran% 61.3% RBC 3.39×1012/L HGB 126g/L。ECG示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，偶发房性早搏。

胸片示：右心室增大。B超示：胆囊壁稍厚。

西医鉴别诊断：

与腰肌劳损鉴别：该病可引起下背痛，臀部和下肢疼痛，但无反射痛，无肌力减退、踝反射减退和感觉障碍。

入院诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

          2.高血压病 Ⅲ级

          3.双膝骨性关节炎

诊疗计划：

1、预防感染、扩血管、降压、营养神经细胞、对症支持治疗。

2、中医治以牵引，推拿，理疗等实用技术治疗。

病   历   续   页

姓名：XXX                                                    住院号：201900112

出  院  记  录

患者XXX，男，48岁，因“间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。”于2019年07月10日入院，于2019年07月16日出院，共住6天。

入院时情况：患者于3年前劳累后出现腰痛，在当地诊所及我院门诊诊断为“腰椎间盘突出”，间断口服“止痛药”（具体药名及剂量不详）腰痛症状时轻时重，入院前3周无明显诱因患者上述症状再次加重，腰痛如刺，痛处固定，日轻夜重，缓解时俯仰不便，发作时，不能转侧，痛处拒按，遇寒益甚。并伴头晕、头痛，双膝关节疼痛，无旋转及运动感，无胸闷、气短，恶心等症状。故急来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出，高血压病，双膝骨性关节炎”收住我科。病程中无肢体运动障碍，舌质暗红，苔薄白，脉弦。查体: BP：120/72mmHg精神差,L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+），双膝关节疼痛，无肿胀变形。辅助检查：

1.血糖；6.1mmol/L

2.ECG示：窦性心律，大致正常心电图。

入院诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

          2.高血压病 Ⅲ级

          3.双膝骨性关节炎

    治疗经过：1、抗感染、扩血管、降压、营养神经细胞、对症支持治疗。

2、中医治以活血化瘀，祛风通络，予以羌独活血汤加味。

治疗结果：好转。

出院诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

病   历   续   页

姓名：XXX                                                   住院号：201900112

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

          2.高血压病 Ⅲ级

          3.双膝骨性关节炎

出院医嘱：避免劳累，休息，继续服药。

复查预约：1月  

                                                 主治医师：  郭建华

                 

病   历   续   页

姓名：XXX                                                   住院号：201900112

病程记录

                               科主任查房记录

2019年07月11日 9Am

今晨郭建华主治医师查房，患者精神尚可，头晕稍减轻，仍感腰痛，双膝关节疼痛。无发热、胸闷、恶心等症状。食纳可，二便均正常，夜寐欠安。查体：BP：140/90mmHg精神尚可,心肺未闻及明显异常。L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+），双膝关节疼痛，无肿胀变形。无新体症出现。郭建华主治医师医师查房后指出，结合病史、症状、体征，目前腰椎间盘突出诊断成立，同意目前治疗措施，嘱患者注意休息。

                                                         

2019年07月12日9Am

今晨查房，患者精神良好，头晕明显减轻，腰痛，双膝关节疼痛亦减轻。无发热、胸闷、恶心等症状。食纳可，二便均正常，夜寐欠安。查体：BP：140/90mmHg精神尚可,心肺未闻及明显异常。L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+），双膝关节疼痛，无肿胀变形。无新体症出现。继续予降压，营养神经细胞治疗，并配合中医化瘀止痛，针灸理疗，继观。

                                                                                         

2019年07月16日  9Am

今晨查房，患者精神良好，头晕消失，腰痛，双膝关节疼痛明显减轻。无发热、胸闷、恶心等症状。食纳可，二便均正常，夜寐欠安。查体：BP：140/90mmHg精神尚可,心肺未闻及明显异常。L4.5椎体周围压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（-）。双膝关节疼痛，无肿胀变形。无新体症出现。病情明显减轻，患者及家属要求今日出院，同意并予以办理。

                        

诊断证明

                        住院号：201900112

患者XXX，男，48岁，因“间断腰痛3年余，加重伴头晕、双膝关节疼痛3周。”于2019年07月10日入院，于2019年07月16日出院，共住6天。

入院诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

     

          2.双膝骨性关节炎

    治疗经过：1、抗感染、扩血管、降压、营养神经细胞、对症支持治疗。

2、中医治以活血化瘀，祛风通络，予以羌独活血汤加味。

治疗结果：好转。

出院诊断：

中医诊断：1.腰痛   

               血瘀寒凝

          2.眩晕

               气虚血瘀

          3.骨痹

               血瘀寒凝

西医诊断：1.腰椎间盘突出

          2.双膝骨性关节炎

出院医嘱：避免劳累，休息，继续服药。

                                              主治医师：  郭建华

                 

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感谢版主通过这篇腰椎间盘突出症文章。希望能将照片发上去。