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[专题讲座] 心悸、ICD放电,原因是什么?

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发表于 2018-11-27 16:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

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来源:医脉通

一名74岁男性患者,既往有非缺血性心肌病病史,几个月前行ICD植入术,因间断心悸两周和ICD放电拨打急救电话,由急救人员送入急诊室。他在ICD放电之前除了有心悸无其他不适。


                               
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该心电图提示什么?
该心电图是否能为我们提供患者心悸的病因和ICD放电的原因?

心电图分析


                               
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▲心房颤动,心室按需起搏(VVI),双心室起搏器。

该心电图节律规整,心率为78次/分。每个QRS波之前都有起搏器刺激信号(+)。QRS时限延长(0.16s),QT/QTc间期延长(440/500 ms),但考虑到增宽的QRS时限后QT/QTc间期乃属正常(380/430 ms)。

在每个QRS波之前或之后均没有明显的心房波。而V1导联可见细小不规律的波动(↓),提示该心电图的基础节律为心房颤动。因为心电图中心室率规整,频率为78次/分,所以该起搏器工作模式为心室按需起搏(VVI),低限频率为78次/分。

QRS波形态不是通常起搏电极位于右心室时的图形,即典型的左束支传导阻滞(LBBB)型,Ⅰ导联呈宽R波,V1导联呈QS型。与之相反,该心电图中V1导联为高而宽的R波(←)(类似于右束支传导阻滞)。V1导联高而宽的R波见于右心室起搏电极位于室间隔部。V5~V6导联呈QS型(→)见于右心室起搏导致的左束支传导阻滞。重要的是,该心电图中Ⅰ导联呈QS型(▼)。

Ⅰ导联是双极导联,即电冲动由右侧肢体导联传向左侧肢体导联。右心室起搏时,冲动方向由右向左传导,因此Ⅰ导联为宽而高的R波,可以看作是LBBB的一种类型。本例心电图与之相反,Ⅰ导联可见QS型或起始Q波,提示冲动是由左向右传导,所以用的不单是右心室起搏器。因此,这是典型的冲动起始于左心室,即用的是双心室起搏器。这种起搏器主要用于药物难以控制的心力衰竭合并LBBB导致的宽QRS波患者,它可以使左心室恢复同步收缩,也叫作心脏再同步治疗(CRT)。

除了右心房和右心室的起搏电极导线,另外一根起搏电极导线位于左心室的冠状静脉窦。LBBB时,心室收缩不同步,即室间隔收缩早于左心室后壁。通过CRT,左心室后壁提前激动,与室间隔同步收缩,从而恢复心室的同步化收缩。

使用CRT(有或没有ICD)的适应证是:LVEF≤35%,LBBB且QRS≥0.15s,窦性心律,优化药物治疗后仍有心衰症状的NYHA分级Ⅱ~非卧床Ⅳ级的患者。CRT(有或没有ICD)用于下列患者也可能有效:LVEF≤35%,优化药物治疗后仍有心衰症状的NYHA分级Ⅱ~非卧床Ⅳ级,LBBB且QRS为0.12~0.15s或非LBBB且QRS≥0.15s,需要心室起搏的心房颤动或心率控制的房颤患者(通过房室结消融或者药物治疗)。

基础节律为心房颤动,提示心悸的病因可能为心房颤动伴快速心室率。这可能也是ICD放电的原因,因为ICD放电之前患者除了心悸无其他不适。程控ICD可以为患者的心悸和ICD放电的真正原因提供重要信息。

本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷6)起搏心律、遗传性心律失常、电解质紊乱及其他》(天津科技翻译出版有限公司出版)

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
jjmjZy + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-11-30 20:53 | 显示全部楼层
不错的文章,学习了!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-6 12:22 | 显示全部楼层
心悸的病因可能为心房颤动伴快速心室率。

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此消息发自Android版诊疗助手
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