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[专题讲座] 急性左心衰不恰当用药,从地塞米松、氨茶碱到硝酸甘油、呋塞米……

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发表于 2018-11-19 15:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:张铭;刘丽娟   来源:心在线


  临症如临敌,用药如用兵,贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中,都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果,因此在心血管内科用药之前务必三思而后用,正确的用药建立在正确的诊断之上,而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析,请大家引以为戒。

  急性心力衰竭是临床最为常见的急危重症,准确地鉴别诊断和及时合理地治疗,对病情及生命体征的掌控凸显一位心内科医生的\"三基\"水平。本小节中选取的病例都是网友亲身经历的诊疗。每个病例都是一段或成功或后悔的经历,其中涉及心衰的体征鉴别,各种常用药物如血管活性药物、利尿剂、强心剂、吗啡等的使用时机及注意事项。

  事例1:地塞米松和氨茶碱,急性左心衰常规使用吗?

  诊疗经过

  老年男性患者,入院时诊断为\"射血分数保留的心功能不全\",给予药物治疗。2日前出现发热,考虑诊断为\"肺部感染\",治疗后体温恢复正常,既往无喘息发作。1日前,患者大量饮水(约1000 ml)后出现夜间喘息,监护示:血压133/70 mmHg,心率90~105 bpm(平时心率60 bpm左右),血氧饱和度90%。

  查体:双肺满布哮鸣音,双肺底可闻及水泡音,考虑诊断为\"急性左心衰\",给予氨茶碱静滴及地塞米松静推,硝酸甘油含服,呋塞米片口服。2小时后患者双肺哮鸣音明显减轻,但患者诉胸闷、憋气加重,收缩压仍为130 mmHg。随即予以硝酸甘油静滴、呋塞米静推,仍不能缓解,心电图示V3~V6导联压低0.5 mV以上,未使用吗啡及洋地黄类药物。

  今晨患者与家属正常交谈时心电监护示:心率100 bpm,SaO2为92%,血压130/75 mmHg,突然嘴角流涎,意识丧失。心电监护示心脏停搏,立即予以吸痰、胸外按压、气管插管接呼吸机,360 J除颤两次后心跳恢复,为加速的室性逸搏心律,心率70~90 bpm,能闻及心音,且能触及大动脉搏动。予多巴胺、异丙肾上腺素等维持。20分钟后心率进行性下降,血压迅速降至无法测及。再次除颤、胸外按压、药物等处理,患者心跳仍不能恢复,临床死亡。

  经验教训

  (1)首先是急性左心衰竭的诊断问题。对于呼吸困难,应仔细询问是否与体位有关,与体位无关的呼吸困难很有可能不是左心衰;肺部的湿啰音不一定每个患者都有,但有啰音的往往双侧较为对称。对于部分突发休克伴急性意识丧失的患者,应想到急性左心衰的可能。一份急诊心电图检查必不可少。条件许可的话,胸部正位胸片帮助诊断有重要意义。有条件可急查BNP/NTpro-BNP,该标记物已经成为急性呼吸困难患者作为排除急性左心衰的关键指标。

  (2)既然该患者可能因容量负荷突然增加而诱发急性左心衰,处理的关键是快速减轻心脏负荷,应首选呋塞米静推,辅以硝普纳扩血管减轻心脏后负荷,并给予低流量吸氧等措施。若患者表现很烦躁,应大胆使用吗啡。氨茶碱及地塞米松此刻使用并不是首选,有文献报道可引起猝死,目前已不推荐使用。

  (病例作者:woa1122334)

  事例2:忽视硝酸甘油,过分依赖呋塞米

  诊治经过

  患者女性,32岁,因\"突发气促1小时\"入院,发病前曾与朋友打麻将。病情进展快,发病约1~2分钟后患者出现呼吸急促、喘息、胸闷,面色苍白,大汗淋漓,口吐大量粉红色泡沫样痰,当时被送入急诊科,行心电监测示窦性心动过速,心率波动在120~150 bpm,血压波动在148~156/70~90 mmHg之间,血氧饱和度为44%。

  查体:全身湿冷,面色苍白,大汗,口唇紫绀,双侧颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺可闻及广泛湿啰音,心音因双肺湿啰音而无法闻及。腹部无压痛,双下肢无水肿。考虑急性左心衰,立即分别给予呋塞米20 mg、二羟丙茶碱注射液0.25 g推注,地塞米松20 mg静推,5分钟后血氧饱和度上升至65%,其他生命体征无变化。患者明显烦躁,继而出现大小便失禁,口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。会诊后给予硝酸甘油5 mg加入生理盐水100 ml缓慢静脉滴注,并再次静推呋塞米等无明显缓解,血氧饱和度渐降,入院后15分钟去世。

  经验教训

  该患者系青年女性,发病急,病情进展迅速,从出现症状至死亡约40分钟。症状是典型的急性左心衰,但心衰原因一直不明确。关于病因也有多种考虑,倾向于急性肺栓塞可能性大。这里结合该病例的用药提出意见如下。

  (1)扩张血管药物未早期应用。急性左心衰竭抢救宜争分夺秒,且硝酸甘油用量偏小。急性心衰时硝酸甘油基本用法:初始5~10 μg/min,每隔5~10分钟可增加5~10 μg,维持剂量可增至50~100 μg/min。

  (2)应急时早期应用了呋塞米,但剂量也偏小。对于严重充血性心力衰竭(CHF)、急性左心衰,噻嗪类利尿剂常无效,首选袢利尿剂,连续静脉注射的效果优于间断给药,呋塞米一般在静注5分钟后起效,2小时左右达到高峰。此患者起始呋塞米剂量偏小。

  (3)患者年轻,心肺储备功能强,出现顽固低氧状态,应积极插管行呼吸机辅助通气,纠正缺氧。

  (病例作者:fisso)

  事例3:使用呋塞米,关注血容量

  诊疗经过

  患者既往\"扩张型心肌病\"诊断明确,住院期间反复出现呼吸困难,呈端坐位呼吸,半卧位颈静脉充盈明显,肝在右锁骨中线下约5 cm,双下肢无浮肿。急查BNP为12000 pg/ml。

  给予呋塞米静推利尿等对症处理,喘息症状稍有缓解,且患者尿量明显增加。第2天患者自觉喘息症状明显加重,表情痛苦,呈端坐位,上级医生查体发现患者四肢干燥且皮肤温凉,立即予以扩容(约2000 ml),患者症状有改善,连续几日后,患者病情明显改善。

  经验教训

  (1)利尿剂是治疗急性心衰的基石药物,使用前对病情的评估以及使用后对尿量的观察是能否使用好这一种药的关键。切勿将医嘱开完就没事,后面还需认真观察患者对利尿剂的反应。

  (2)本例患者查体发现四肢干燥且皮肤温凉时,应考虑可能存在循环灌注不足。心衰患者盲目予以利尿势必会致有效循环血量不足,反而加重心衰。

  (病例作者:jiafu186)

  来源

  张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》,人民卫生出版社出版。

评分

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发表于 2018-11-21 15:42 | 显示全部楼层
学习了!!!
发表于 2018-12-13 22:04 | 显示全部楼层
好文章!!!
发表于 2018-12-16 11:21 | 显示全部楼层
学习了,现在心衰治疗很少用喘定和地塞米松的,

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-12-17 19:39 | 显示全部楼层
挑个刺,病例2考虑急性左心衰考虑急性肺栓塞?没搞错吧,急性肺栓塞引起的是急性右心衰,而且如果考虑急性肺栓塞,硝酸甘油是相对禁忌,不知道是不是打字出现错误
发表于 2018-12-19 14:44 | 显示全部楼层
楼上很细心,肺栓塞应该急诊手术吧

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-12-21 08:39 | 显示全部楼层
心血管病人关键做出正确诊断,才能合理用药,尤其是左心衰的病人...
发表于 2018-12-27 15:42 | 显示全部楼层
分享的详细,学习了,
发表于 2019-1-26 09:08 | 显示全部楼层
分析的很详细,值得学习

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-3-10 11:57 | 显示全部楼层
好好学习,谢谢分享!!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-5-28 22:45 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主。。。。。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-5-30 15:46 | 显示全部楼层

好文章!!!
发表于 2019-6-23 21:54 | 显示全部楼层
学习了谢谢老师
发表于 2019-6-30 14:35 | 显示全部楼层
文章事例2说硝酸甘油5mg  100ml生理盐水量不足 后面又搬一堆网上或药典的用法,利尿剂速尿20mg也说少了,请问具体好用多少合适!请经验的老师回答一下吧
发表于 2019-7-3 19:47 | 显示全部楼层
从西医来说确实是好文!!!
但是请楼主还有各位同仁们换一下思路:心脏病能不能不只是从心脏考虑?
现在的学术越来越精细,但是很少有治愈目标的治疗方案,按照楼主这种精益求精的治疗思想,确实在临床上能提高疗效,改善预后!这也侧面说明了临床医生天长日久的职业麻木心里状态,但是本质来说医生们很少有主观想麻木的。
从医疗(中医、西医等一切医疗卫生健康)角度来说,这也反映了一个问题:学术垄断和严格的排外性。
请让我以楼主的案例,发表一下拙见。
发表于 2019-7-3 21:32 | 显示全部楼层
 老年男性患者,入院时诊断为\"射血分数保留的心功能不全\",给予药物治疗(给以什么药物治疗?)。这个时候就应该考虑心脏的保护和治疗了!2日前出现发热,考虑诊断为\"肺部感染\",有无检查检验心肌酶等等心脏指标?治疗后体温恢复正常,既往无喘息发作。1日前,患者大量饮水(约1000 ml)这个时候有经验的医生应该考虑血容量的问题了,就是是喝了这么多的水,排出去多少?后出现夜间喘息,监护示:血压133/70 mmHg,心率90~105 bpm心率提高说明心脏负荷明显增加了。(平时心率60 bpm左右),血氧饱和度90%。血饱和度指标,不能代表此患者的心脏和身体承受能力,因为他有心功能不全,而且是老年人。


  查体:双肺满布哮鸣音,双肺底可闻及水泡音,考虑诊断为\"急性左心衰\",这个时候心脏病情显现,如果年轻强壮些的人,这些治疗应该有效。给予氨茶碱静滴及地塞米松静推,硝酸甘油含服,呋塞米片口服。2小时后患者双肺哮鸣音明显减轻,但患者诉胸闷、憋气加重,收缩压仍为130 mmHg。事实有效随即予以硝酸甘油静滴、呋塞米静推,仍不能缓解,这个时候就不只是心脏的问题,用呋塞米以后小便排出了多少量呢?心电图示V3~V6导联压低0.5 mV以上,未使用**及洋地黄类药物。心肌缺血,说明眼睛还是只盯在心脏。


  今晨患者与家属正常交谈时心电监护示:心率100 bpm,SaO2为92%,血压130/75 mmHg,突然嘴角流涎,意识丧失之前的意识怎么样呢?有没有送到重症监护室?嘴角流涎意识丧失说明危重,中枢也出了问题!。心电监护示心脏停搏,立即予以吸痰这个时候的吸痰等治疗好像疲劳之人,予以皮鞭刺激,属于现代的正常医疗手段,说明医学教科书需要更新。我个人的经验是:如果早有资深中医的联合参与,此患者不会发展成这样。即使刚刚发展到了左心衰的时候,也尚可救治。具体的方法就是通过中医药学的参与,增加患者代谢,主要是小便的排泄量增加胸外按压、气管插管接呼吸机呼吸机这种现代手段充分说明了先进性,360 J除颤两次后心跳恢复,为加速的室性逸搏心律,心率70~90 bpm,能闻及心音,且能触及大动脉搏动。又创造了活下去的机会予多巴胺考虑到了中枢、异丙肾上腺素心血管为主等维持。20分钟后心率进行性下降,血压迅速降至无法测及衰竭!!!。再次除颤、胸外按压、药物等处理,患者心跳仍不能恢复,临床死亡。


  经验教训


  (1)首先是急性左心衰竭的诊断问题。对于呼吸困难,应仔细询问是否与体位有关,与体位无关的呼吸困难很有可能不是左心衰;肺部的湿啰音不一定每个患者都有,但有啰音的往往双侧较为对称。对于部分突发休克伴急性意识丧失的患者,应想到急性左心衰的可能。一份急诊心电图检查必不可少。条件许可的话,胸部正位胸片帮助诊断有重要意义。有条件可急查BNP/NTpro-BNP,该标记物已经成为急性呼吸困难患者作为排除急性左心衰的关键指标。


  (2)既然该患者可能因容量负荷突然增加而诱发急性左心衰,处理的关键是快速减轻心脏负荷,应首选呋塞米静推,辅以硝普纳扩血管减轻心脏后负荷,并给予低流量吸氧等措施。若患者表现很烦躁,应大胆使用**。氨茶碱及地塞米松此刻使用并不是首选,有文献报道可引起猝死,目前已不推荐使用。
非常好的医生!非常进取的态度,可惜学术的限制,让这些生命的守护精英们治疗这些老年病,好像赤手空拳对刀剑,或者好像刀剑对枪炮!!!按照楼主所说的总结,这个患者是有缓解可能的,最最主要应该是如果这样就没有遗憾了!!!
我说这些,是因为我个人已经突破了现行的教科书,具体就是中西医融合技术。
具体实施到临床的方法是:西医现代化的治疗基础上,中医保障体质。然后在临床上面取得疗效后写出论文,发表后引领学术的发展新潮流。
我知道现实是:只要是达到了主治职称的西医,基本上就不相信中医了,原因是中医的学术没有进入医疗和科学的学术中来。所以中医一直致力于“证明”。结果是至今未能证明。中医讲究“理法方药”,既然暂时不能从理法层面证明,为什么不从方药证明呢?中医们回答“西医不给机会”。主要是医院规则不允许,还有医疗规则不允许,医疗观念不允许,医疗观念不接受。
我先是在乡镇医院、现在是社区卫生服务站中用中西医融合技术验证于临床的,由于只是门诊形式所以“势单力薄”,说服力不大。
发表于 2019-7-15 15:34 | 显示全部楼层
法派创始人 发表于 2019-7-3 21:32
 老年男性患者,入院时诊断为\"射血分数保留的心功能不全\",给予药物治疗(给以什么药物治疗?)。这个时 ...

顾阳气、存津液这两点贯穿三阴证的治疗。急性左心衰在西医理论中也分多种,和中医的治疗并不矛盾。西医治疗的关键点是判断心排出量和淤血的程度,中医治疗的关键点是判断阳气敷布不足的病机和津液链被打断的病因和病位。
我是三甲医院的积年老急诊了,而且自诩为中医的忠实信徒。中医理论对我平时西医治疗方法改善有莫大的帮助。个人觉得不能主观拔高或贬低某个治疗体系,都是治病救人的方法。
发表于 2019-7-16 20:40 | 显示全部楼层
oycq2015 发表于 2019-6-30 14:35
文章事例2说硝酸甘油5mg  100ml生理盐水量不足 后面又搬一堆网上或药典的用法,利尿剂速尿20mg也说少了,请 ...

一般来说在收缩压高于110mmHg,可以放心应用硝酸甘油,起始剂量考虑5-10ug/min,就是5mg+49ml 生理盐水,微量泵入3-6ml/H,根据血压情况隔5-10分钟调整泵速5-10ug/min,一般大部分急性左心衰患者血压都比较高,排查ACS诱发心衰发作,建议硝普钠,作用更强效果更好。
呋塞米可以考虑首次静脉注射20-40mg,后面5-20mg/H持续静脉泵入,一般不建议一天超过160mg,另外首次静脉呋塞米剂量建议超过患者平素每日呋塞米口服剂量,例如患者平素呋塞米20mg tid,换算静脉剂量为30mg,那么首次建议超过30mg呋塞米静脉注射。
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