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[病案讨论] 怒吞 300 片地高辛全程心电图

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发表于 2018-11-4 06:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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地高辛对患者的心肌造成损伤,一次口服 300 片地高辛后,患者的心电图会发生什么变化呢,诊疗过程又应该注意什么呢,我们先来看看这个病例
病例介绍
患者,女,20 岁,因「口服地高辛 300 片 25 小时」入院。
患者 25 小时前于家中吞服地高辛近 100 片(1 片含地高辛 0.25 mg),15 小时后患者再次吞服地高辛近 200 片,4 小时前于外院洗胃对症治疗,有频繁恶心呕吐,伴有视物重影,偶有心悸,无呼吸困难,无意识障碍,无黄视、绿视。
既往体健,但曾有过 200 片地高辛中毒史。
入院时查体:T:36.5℃,BP:90/50 mmHg,HR:56 次/分,R:20 次/分,指脉96%。神志清楚,视物模糊,双肺听诊呼吸音清,心音钝,律齐,腹软,无压痛,双下肢无水肿。
辅助检查:凝血五项 (入院): 凝血酶原时间 14.4↑秒, 凝血酶原时间活动度 66↓%, 凝血酶原标准化比值 1.3↑, 凝血酶原比率 1.3↑。血清肌钙蛋白 I 测定 (入院): <0.010↓ng/mL,肌酸激酶 MB 同工酶 <2.0↓ng/mL,氨基末端 B 型脑钠肽前体 264↓ng/L。血常规,肝肾功能未见明显异常,血钾 4.3 mmo/L(入院)。心脏超声检查:心脏结构未见异常,收缩功能正常。入院后立即查心电图结果显示如下(图 1)。


                               
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图 1. 窦性心律,心率 70 次/分,I 度房室传导阻滞(中毒后 25 h)
诊断: 急性地高辛中毒
1 小时后复查心电图如下(图 2)。


                               
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图 2. 入院后 1 小时,出现窦性心动过缓及窦性停搏,出现典型的鱼钩样 ST 段压低(中毒后 26 h)
诊疗经过:一级护理、吸氧、心电血氧监护,患者出现窦性心动过缓、窦性停搏,给予异丙肾上腺素静点,心率维持在 75~90 次/分。同时给予补钾、补镁、补液利尿、营养心肌、保胃抑酸治疗。必要时临时起搏器植入。
以下为上述治疗下,患者心电图演变过程:


                               
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图 3. 入院后 7 小时,出现三度房室传导阻滞,可见典型的鱼钩样 ST 段压低。(中毒后 32 h)
治疗:继续静滴异丙肾上腺素。


                               
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图 4. 入院后 14 小时,三度房室传导阻滞消失。下壁、侧壁导联可见典型的鱼钩样 ST 段压低(中毒后 39 h)
治疗:停止静滴异丙肾上腺素。


                               
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图 5. 入院后 22 小时,转入 EICU。下壁,侧壁导联可见典型的鱼钩样 ST 段压低(中毒后 47 h)
治疗:此时血钾显示为 3.63 mmo/L,停止静滴异丙肾上腺素。


                               
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图 6. 入院后 94 小时,鱼钩样 ST 段压低消失。

中毒后 119 h,患者胃肠道症状消失,仅遗留视物模糊的症状。
中毒后第七天,患者血压 110/74 mmHg,心率 99 次/分,血氧饱和度:98%,视物模糊较前好转。
心电图改变
1. 病理生理基础
地高辛为可逆性抑制钠-钾 ATP 酶,导致细胞内钠水平升高,钾水平降低。细胞内钠离子浓度升高会阻止钠-钙反向转运体将钙离子移出心肌细胞,从而增加细胞内钙离子浓度。细胞内钙离子的净增加可增强收缩力。强心苷亦可增加迷走神经张力,导致通过窦房结和房室结的传导减弱。
因此地高辛具有以下作用:(1)心肌收缩能力加强。(2)反射性兴奋迷走神经。(3)延迟房室传导。
2. 地高辛中毒后的心电图改变
洋地黄中毒的特征性心律失常如下:
(1)多源性室性过早搏动呈二联律,特别是发生在心房颤动基础上。
(2)不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。
应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
「洋地黄效应」即由 T 波改变(低平或倒置)、QT 间期缩短、侧壁导联上 ST 段鱼钩样 ST 段压低以及 U 波振幅增加构成。
诊疗指导
地高辛在各种急、慢性心功能不全等疾病的治疗中应用广泛,但该药物安全范围狭窄,治疗剂量为中毒剂量的 60%,成人致死量为 10 mg,短时间大剂量服用此药物会出现一系列严重的不良反应,甚至危及生命。
1. 地高辛中毒的临床表现
  • 胃肠道反应:如恶心、呕吐、腹泻、厌食。
  • 心脏毒性:各种新发的心律失常,不能用原发病解释,其中快速房性心律失常+传导阻滞是最具特征性的心电图表现。而室早二联律是最多见的临床表现。
  • 神经系统表现:如头痛、定向力障碍、谵妄、头昏等。
  • 视觉改变:如黄视、绿视、视物模糊。

2. 洋地黄中毒的救治原则
临床上一旦出现地高辛中毒
(1)一般采取的首要措施是停药或减量使用,大剂量服用时应立即洗胃、催吐。
若在摄入后 1~2 小时内至急诊科就诊,接受活性炭治疗可能有用。应在确保患者清醒以及充分保护气道后做出给予活性炭的决定。
(2)其次是去除影响因素,改善心肌缺血缺氧,纠正电解质紊乱,规避与其他药物的相互作用。
3. 洋地黄中毒的救治药物
(1)地高辛特异性抗体 (F**段
地高辛是一种亲脂性药物,半衰期长,中毒后经肾脏排泄缓慢。由于地高辛具有较大的分布容积和分子量,体外清除并无益处。研究者们已发现,血液灌流和血液透析均对地高辛中毒的处理没有帮助。F**段联合血浆置换法已用于一些肾衰竭患者,并取得了明显的成功。
对于洋地黄中毒引起的任何有临床意义的心律失常(如引起低血压的心律失常),治疗的方法都为地高辛特异性抗体 (F**段。Fab 抗体片段对洋地黄中毒所致的各种心律失常有特效,作用迅速可靠,一般用于治疗口服大剂量地高辛中毒者。但是该药价格昂贵,所以临床应用较少。
(2)阿托品
如果不能立即获取 F**段,或是作为暂时措施,可使用阿托品治疗有症状的心动过缓或缓慢性心律失常(成人静脉给药 0.5 mg;儿童静脉给药 0.02 mg/kg,最小剂量 0.1 mg),并通过快速静脉给予等张晶体液治疗低血压。
对于有心力衰竭失代偿病史的患者,可能需要谨慎使用液体。对于危及生命的室性心律失常,按照高级心脏生命支持的流程予以治疗。
(3)钾、镁等
由于低钾血症可加重洋地黄中毒,故洋地黄中毒患者出现低钾血症时应予以补钾治疗。对于接受 F**段治疗的患者,补钾的需要尤为重要,因为 Fab 治疗会导致血清钾浓度进一步降低。许多低钾血症患者同时合并有低镁血症,故应予以补镁。钙剂不能用于治疗洋地黄中毒患者的高钾血症。
对洋地黄中毒引起的各种房性或室性快速心律失常,最有效的治疗手段为补钾,但是需要注意的是,若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞,则不宜用钾盐。
(4)苯妥英钠
苯妥英钠治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速有效,首剂予 125~250 mg,在心电监护下以注射用水或生理盐水 10~20 mL 稀释后,5~10 min 静脉注射,无效时可每 5~10 min 静脉注射 100 mg,共 2~3 次,见效后,每 6 h 口服 50~100 mg,维持 2~3 天。
(5)利多卡因
利多卡因对消除室上性及室性快速性心律失常有效。
洋地黄中毒的预后
急性洋地黄中毒后常见高钾血症,并可准确地反映中毒的程度及死亡的风险。采用降钾药物的治疗也并不会降低死亡率,不能使用钙剂降钾。
小结
本例患者在吞服大剂量地高辛药物之后,除了恶心呕吐外无其他症状,持续数小时,随后表现出多种症状和体征,包括心脏(心律失常)、胃肠道(腹痛)和视觉改变(复视)的表现。洋地黄中毒的心脏表现颇为突出,心电图出现窦性心动过缓、窦性停搏和洋地黄效应。本例患者服用剂量较大,总量约 75 mg,超过致死剂量,而且无法获取 F**段,拒绝血液灌流及血浆置换治疗,给予大量补液,补钾,补镁,升心率对症治疗,患者得到了成功的救治,这说明大量补液,利尿,密切观察患者心律变化,仍有可能成功救治地高辛中毒患者。
讨论:地高辛的有效剂量和中毒剂量非常接近,在临床中,稍不注意,就会出现地高辛的中毒,这例女患者缘何心脏代偿能力这么大?欢迎大家在评论区留言,说出你的意见。
本文作者:中国医科大学附属盛京医院急诊科张红雷、辽宁省金秋医院神经内科尤林

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收到6朵
发表于 2018-11-4 18:33 | 显示全部楼层
学习这个病例,感谢分享。
发表于 2018-11-5 18:07 | 显示全部楼层
第一次见服用这么大剂量的病例,谢谢分享
发表于 2018-11-8 17:10 | 显示全部楼层
收藏一下,谢谢了
发表于 2018-12-4 17:23 | 显示全部楼层
罕见病例  长知识   谢谢了  
发表于 2018-12-6 21:52 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主分享
发表于 2018-12-31 13:14 | 显示全部楼层
第一次见吃了这么多的,真长见识了,谢谢!

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