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[病案讨论] 2天后,病人突然倒地死亡,尸检是。。。

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发表于 2018-10-30 06:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

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主动脉夹层(AD)是一种严重的血管急危重症,极善于“伪装”,在临床上常常仅表现为“胸痛”、“腹痛”或“精神症状”,甚至可能没有典型症状。它起病急、进展快、病死率极高,遇上它就等于要与“死神赛跑”。只有尽早明确诊断,才能把握先机,挽救患者生命。

来自加拿大内科、肾脏内科的徐德俊MD将分享两例由于主动脉夹层破裂死亡的患者案例,以期从中获取经验教训,识别临床上的各种假象,提高临床诊治水平。

病例迷踪,如履薄冰

案例1  突发头晕伴胸痛

患者中年男性,运动员。突发头晕、右胸右肩痛,疼痛放射至下巴,症状持续一个半小时。

| 诊疗经过

○ 就诊于急诊室
查体:左右臂收缩压差别大(左臂160/70mmHg,右臂92/70 mmHg)。心脏听诊有杂音。(病人不能明确以前是否有杂音)。
实验室检查包括心肌酶均正常。心电图,胸片均正常。

急诊室医生不能明确诊断,但不敢掉以轻心,遂请值班内科医生会诊。

○ 内科医生会诊
诊断:胸痛病因不明,锁下动脉盗血综合征可能(Subclavian steal syndrome)。
处理:予办理出院,嘱门诊检查及随访。

2天后,病人突然倒地不醒、死亡。
尸解:主动脉夹层破裂(从升主动脉一直到胸降主动脉)。

| 专家看法

当事急诊室医生无过,但值班内科医生有责任。

原因:

1.病人没有典型的胸痛(撕裂痛)
2. 胸片无异常
3. 病人左右臂血压差异巨大,可能是新的心脏杂音,在让病人出院以前,该内科医生必须要有合理的解释。

最终,该案例最终由保险公司与死者家属庭外和解,以赔钱告终。

案例2  突发左胸不适伴肢体麻木
患者中年男性,突发左胸不适,像是肌肉痉挛(like a Charley Horse)。部不适2小时。左侧肢体麻木、刺痛。
既往有吸烟史。

| 诊疗经过
○ 就诊于急诊室
查体:双臂血压正常;血管神经系统检查正常
辅助检查:心电图及系列心肌酶正常
观察8小时后出院。

出院后,仍有间歇性胸痛,吸气时加重。

3天后看家庭医生:患者发热。胸片见左肺下部浸润,怀疑肺炎。口服抗菌素3天,胸痛无缓解。家庭医生遂将病人送至急诊室。

○ 内科医生会诊
查体:左右臂血压正常。心脏听诊无杂音,未闻及心包摩擦音。神经系统查体正常。
辅助检查:实验室检查:白细胞稍高,其它正常。心电图正常。复查胸片:左肺底部片状阴影。
诊断:肺炎。
处理:予停用抗菌素改用广谱,病人出院。

2天后,病人在家中突然死亡。
尸解:病人胸降主动脉夹层破裂。

| 后续

家属起诉所有参与治疗的医生。接诊医生(急诊室医生、家庭医生和内科医生)认为他们没有过失。家属拒绝接受,交予法庭处理。

原告专家认为:胸主动脉夹层破裂,常常表现为不典型的胸痛,及神经系统症状。

被告专家认为:此患者没有足够的临床迹象,让医生怀疑主动脉夹层破裂。病人的症状体征,更像是肺炎,特别是病人左右臂血压正常,没有心脏杂音。

最终:被告胜诉。

行医原则,分清缓解,急当救先

当患者出现严重症状,应首先排除严重、危及生命的疾病。

对于患者突发严重胸痛,应排除以下几个严重的疾病:

1. 胸痛,压力性痛→排除心肌梗塞。
2. 胸痛,呼吸时疼痛明显+低血压低血氧→排除肺动脉栓塞
3. 胸痛+低血压+颈静脉扩张+吸气时收缩压下降→排除心包积液
4. 胸痛+后背放射痛(特别是肩胛骨之间)+左右臂收缩压相差≥20 mmHg→排除主动脉夹层破裂。

主动脉夹层破裂,为何如此恐怖?

主动脉夹层(aortic dissection)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。

根据撕裂方向不同,可形成不同的夹层范围:
A型:破裂夹层包括升主动脉
B型:不涉及升主动脉


                               
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主动脉夹层的发病率:2.6-3.5/10万。死亡率经文献统计:487个A型病人手术死亡率22%(Eur Heart J.2005;26(2):180);547个B型病人,手术病人死亡率是27%,非手术病人死亡率是56%(Circulation.2002;105(2):200)。

死亡原因包括:1.心包积血,心包填塞。2.主动脉瓣回流。3.冠状动脉入口撕裂,心肌梗塞。4.腹主动脉阻塞。

如何及早诊断,获得先机?

| 一旦怀疑急性主动脉夹层的诊断,确诊的检查主要包括:

1.胸片(纵隔扩大)


                               
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2.CTA


                               
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3.经食道心脏超声波(Transesophageal echocardiogram TEE)


                               
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在我国现有医疗条件下,CTA仍是确诊主动脉夹层最常用的检查手段。

| 如何治疗挽救生命?

A型:立即手术。在手术以前,用药物治疗争取时间。
B型:可以药物治疗。

(一)药物治疗

1.镇痛:**类药物

2.降低心率和血压

首选β受体阻断剂使心率下降到60/min左右,收缩压控制在100-120 mmHg。

如果β受体阻断剂不能控制血压,再加降压药。硝普钠(Nitroprusside)、硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂(孕妇禁用)、钙通道阻断剂等。

避免单独使用降压药,以免增加主动脉壁剪应力,加重破裂。

总结

最后,徐德俊MD总结了几点忠告,与大家共勉

1.倾听病人。
2.熟记并警惕重危疾病典型症状体征。
3.严重症状体征,要有合理的解释。要明了是否有严重病变,威胁生命的病变。
4.一旦怀疑,立即追查,直到确诊或者排除。必要时,是现在时,不是将来时。













作者:徐德俊 毛栗子君   来源:医生站




评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
jjmjZy + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-10-30 14:52 | 显示全部楼层
学习这个病例,感谢分享。
发表于 2018-10-30 18:00 | 显示全部楼层
第二个病例真难啊,学习了。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-10-31 10:18 | 显示全部楼层
防不胜防的
发表于 2018-10-31 21:05 | 显示全部楼层
此两例是不典型主动脉夹层,提示临床医生遇有不能解释不缓解不典型症状病人,进一步检查明确原因。要考虑的广一些,深一些才能发现病因。
发表于 2018-11-16 16:52 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享!
发表于 2019-1-6 09:29 | 显示全部楼层
感谢楼主,收获挺大的。学习了,

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此消息发自Android版诊疗助手
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