病例学习：腹痛、发热、黄疸，却不是急性胆管炎

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来源:HAOYISHENG
上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状，统称为「夏柯三联征（Charcot triad ）」。

在临床上，夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而，你是否知道，某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢？

来看一下这样一例病例。


腹痛、发热、黄疸：你考虑什么？

患者 23 岁女性，因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。

入院前 3 天，她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后，症状未见改善，并出现黄疸、瘙痒不适，故来我院。

患者既往有溃疡性结肠炎病史，并因此进行过手术治疗（全直肠结肠切除术+末端回肠造口术）。无长期服药史，很少饮酒，无出国旅游史，无近期输血史。

体格检查：

全身皮肤黄染黄疸，体温 38.0℃，心动过速（120 次/分）。其他生命体征尚平稳。

口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛，但肝脾均未触及，未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色，未见异常分泌物。

实验室及辅助检查：

入院后患者完善各项辅助检查，主要阳性结果如下：

ALT（谷丙转氨酶）：374 U/L（正常范围 10～36 U/L）；
ALP（碱性磷酸酶）：326 U/L（正常范围 30～130 U/L），注：2 个月前患者曾检查过 ALP，当时数值为 86 U/L。；
胆红素：108 μmol/L（正常范围 ＜ 21 μmol/L）。
C-反应蛋白：7.2 mg/L（正常范围 ＜ 5 mg/L）；
白细胞计数：18.1 × 109/L（正常范围 3.9～11.1×109/L）；
淋巴细胞计数：14.48 × 109/L（正常范围 1.0～3.2×109/L）。

行腹部超声显示：

胆囊内多发结石，胆囊壁增厚，胆总管显露欠清晰，未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。

脾脏较正常增大，经测量其长径超过 12 cm。
患者急诊入院，应该怎么处理？


令人尴尬的「误诊」

急性胆管炎！

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。

腹痛、发热、黄疸，这是典型的夏柯三联征，同时超声检查见多发结石影，同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。

而急性胆管炎属于临床急重症，其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术，以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute obstruct suppurative cholangitis，AOSC）。

马上进行静脉补液！并予以足量抗菌药物（阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）治疗。

但患者情况并没有好转，而且在入院的第三天，患者出现双侧腮腺炎表现，以及背部、躯干出现斑丘疹，并迅速扩展到四肢近端。



同时，急性胆管炎最常见的病因是胆管结石，而前次的腹部 B 超检查并没有发现明确的胆道结石影。

为明确诊断及手术指证，患者在入院复查了 MRCP（磁共振胰胆管造影），结果显示：未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大，长径约 18.6 cm。

这就很尴尬了，该患者到底是不是急性胆管炎呢？如果不是的话，诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状，以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢？

到此为止，你对这例疾病有什么样的诊断？记在心理往下看，看你的想法和正确诊断是否一样。


跳出惯性思维：抓住罪魁祸首

治疗一圈回到原点，怎么办？

在对症治疗无效的情况下，主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。

姜还是老的辣，在系统回顾回顾患者临床资料，仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见：

他们认为皮疹和患者原发疾病无关，是使用阿莫西林诱发的皮疹，注：该患者既往无阿莫西林过敏史。

该患者各种问题并非急性胆管炎所致，而很有可能是 EB 病毒（Epstein-Barr virus）感染导致肝炎，进而引起一系列的症状及肝指标异常。

遵照专家意见，予立即停用所有抗菌类药物，皮疹很快消退；

1 月后随访，患者未诉任何不适症状，复查肝脏各项指标均已恢复正常。

最终通过针对性的血清学检测，确诊患者为急性 EB 病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。


如何提升诊断能力？

知道了诊断，对症处理很容易。但是这一针对性的诊断（EB 病毒感染），是怎么做出？

而之前病情发展中，这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢？

丁香园带你复盘，看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意，一起提高我们的临床诊断能力。

1. 不能只认识「夏柯三联征」

患者最初的推定诊断是基于其临床症状，即：腹痛、发热、黄疸，这是典型的「夏柯三联征」。

但事实上，被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有：脾脏肿大、白细胞（特别是淋巴细胞）增高、C-反应蛋白阳性。

这些都是传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）典型的临床表现，而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致，严重者可以引起肝炎。

事实上，该患者还表现出了另一个三联征，即：黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示，约 90% 的 EB 病毒型肝炎均表现有该三联征。

因此，这例患者不能只考虑「夏柯三联征」，而是需要在此基础上观察到其他异常三联。

在临床上，最忌先入为主，而忽视其他反复出现的阳性体征。


把名字反复印到教科书上的「夏柯」教授

2. 需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」

此例患者既往无病毒性肝炎，无输血史（病毒感染）、少量饮酒（酒精性肝硬化）、未出国（寄生虫）。

那么此次病例的黄疸症状，是否就完全可以排除肝炎呢？

答案是否定的，因为 EB 病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。

虽然以腮腺症状为主（本例患者就出现腮腺炎症状），但 90% 的 EB 病毒感染者会出现肝脏指标异常。

而相比于真正的病毒性肝炎，EB 病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且 ALT 常低于 1,000 U/L；ALT、ALP 均中度升高（都在 300～400 U/L）。

3. 特征性的体征一定要牢记

如果说以上两点鉴别诊断，还需要对内科感染性疾病的熟悉掌握。

那么对于新人来说最需要牢记的，或者最有用的知识，就是此例患者特异性的全身皮疹。

因为对于 EB 病毒导致的肝炎患者，会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹，80%～90％的患者在急性 EB 病毒感染，用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。

而在这例病例中，正是这一点让两位专家一眼就明确了诊断。


临床总结
牢记专业知识，有自己的临床思维，并且不放弃任何微小的特征性病变。

做好以上三点，你的临床诊断能力自然会水到渠成。

而这些，这也是每一名年轻医生临床成长的必经之路。

参考文献：
1. Norman, Storm D., et al. "Jaundice, abdominal pain, and fever in a young woman." The Lancet 390.10103 (2017): 1713-1714.
2. Shaw, NJ and Evans, JH. Liver failure and Epstein-Barr virus infection. Arch Dis Child. 1988; 63: 432–433.
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急性胆管炎的鉴别与治疗

急性胆管炎发病部位在胆管处，一般起病急，症状明显。患者痛苦不堪，而常规腹腔治疗方法往往忽视对胆道的治疗，因此患者和家属在起病的初期经常无法确定患者的确切病因，产生焦躁、恐慌的情绪。今天，我们就带大家认识一下急性胆管炎这种急症。

胆管是胆囊与肝脏连接的通道，胆囊中储存的胆汁通过胆道流入肠道参与消化。在正常人体中，胆道与血管一样，都应当保持清洁畅通。但细菌感染、胆道结石、肝胆肿瘤压迫等各种因素都有可能使胆管处发炎，引发急性胆管炎发病。

浅绿色的位置就是胆囊和胆总管

发病初期，病人即容易高烧、寒战等症状，伴有较明显的腹痛。后期若长时间得不到治疗，则可能出现黄疸、休克等更为严重的症状。急性胆管炎起病初期的种种表现与流感等有相似之处，但腹痛则是比较明显的区分普通感冒与其它疾病的特征，需要引起病人和家属注意。若疼痛位置处在右上腹附近，且疼痛持续时间长而不减轻，伴随有高烧不退的症状，应当及时就医，并怀疑是胆管炎症。

夏科氏（Charcot）三联征检测是鉴别急性胆管炎的有效手段。该三联征所代表的分别是腹痛、高温寒战和黄疸。腹痛发病位置在剑突下或右上腹，可向右肩和背部扩散，并伴有恶心、呕吐等症状。高温不退一般可达39度或以上，并伴有寒战现象。皮肤和粘膜有变黄的情况，粪便尿液的色泽发生较明显的改变，这都是黄疸症状。以上的三种症状按顺序依次出现，则可以判定患者已经罹患胆管炎。

正常的手掌颜色（左）和黄疸患者的手掌颜色（右）

在夏科氏三联征基础上，患者出现明显的血压下降或休克症状的，称为四联征。若出现嗜睡、昏迷、谵语等精神疾病的，称为五联征。四联或五联征的出现可以判断患者罹患急性重症胆管炎。

胆管炎本身并不致命，但其引发的并发症却可能造成患者死亡。急性胆管炎可以引发败血症、中毒性休克、胆道出血、多器官衰竭等次生病症，严重情况下可以造成患者死亡。

胆管炎无法自愈，也不能在家中治疗。若经过判断怀疑是胆管炎症，需要及时就医，尽早治疗。治疗分为非手术途径和手术途径，原则上手术途径才是唯一有效而彻底的治疗手段。但胆管炎的发病人群包括年纪较大的患者，若患者身体条件无法承受手术及其术前准备的**，则可以在医生的指导下进行保守治疗。使用庆大霉素、头孢类抗生素等药物可以起到一定的治疗作用。一般来说，应直接切开胆总管进行减压，引流胆汁，清除栓塞，彻底地治愈该炎症。目前已有腹腔镜手术取{MOD}腹手术，对患者损伤较小，可耐受性强，可以提一下。