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[专业资源] 注意力缺陷多动症

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发表于 2018-10-16 12:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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                              注意力缺陷多动症
注意力缺陷多动症(ADHD)又称为儿童多动综合征,是指智力基本正常的小儿,发生与年龄不相称的注意力不集中、不分场合地过度活动、情绪冲动并伴有认知障碍与学习困难的一组症候群。ADHD的发病率:儿童6%~8%,成人3%~4%(3%~5%),男孩比女孩多,男:女为4~9:1。70%患儿症状会持续到青春期,30%会持续终身;ADHD患者继发或共患破坏性行为障碍及情绪障碍的危险性高;成年期物质依赖、反社会人格障碍和违法犯罪的风险大大增加。
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步骤一  能不能不是ADHD?→重要诊断线索
6-12岁儿童产生以下问题时:不安静、好动;注意力难于集中;好发脾气、行为冲动、自我控制能力差;和同学搞不好关系;学习成绩不佳;品行问题。
步骤二  能不能不是ADHD引起的注意力缺陷和多动排除线索
精神发育迟滞:有多动与冲动及注意力不集中症状,但突出症状是智力低下,语言感知觉方面和运动方面也存在发育迟滞。ADHD则往往有明显的智力结构不平衡,个别智力因子低下。但总体智商在正常范围。亦需详细了解生长发育史来进行鉴别。
孤独症:可有多动与冲动及注意力缺陷症状,但还有严重的社会与人际交往的障碍及语言障碍、刻板行为主要特征。
抽动-秽语综合征:2~15岁发病,不自主的多组肌肉抽动,如眨眼、甩头、耸肩,伴有咽喉声音、怪叫或骂脏话,注意力不集中,精神紧张时加重,夜间睡眠中消失,智力正常。
苯丙酮酸尿症:智力低下,行为异常,有肌痉挛或癫痫小发作,肌张力增高和腱反射亢进。皮肤、毛发、虹膜色泽变浅,尿和汗液有臭味,Guthrie试验阳性。
儿童正常范围内的多动:正常儿童尤其是3~6岁的儿童多好动,同时注意力维持时间较短,与儿童气质有关。男孩为多。但这些小儿的多动常与外界无关**过多、疲劳、学习目的不明确、注意力缺乏训练、不善于正当转移、平时未养成有规律的生活习惯等因素有关。这些儿童一般无学习困难或适应困难表现。
品行障碍:这类儿童表现出明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则的行为,损害个人或公共利益,有较强的攻击行为。约40%的ADHD可与品行障碍并存。故ICD-10提出,如同时符合ADHD和品行障碍的诊断标准,可诊断为多动性品行障碍。
儿童精神分裂症:发病初期常有注意缺陷多动障碍表现,但一般起病较晚(6岁以后),且有精神分裂症特征,如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等,可与之鉴别。
步骤三  确诊的重要依据
常用诊断标准:美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》的诊断标准:DSM-Ⅳ(1994)。见表2
表2  DSM-IV ADHD的诊断标准
A.(1)或(2)
(1)下述注意缺陷症状中至少有6项,持续至少6个月,达到适应不良的程度,并与发育水平不相称
   ①在学习、工作或其它活动中,常常不注意细节,容易出现粗心所致的错误
   ②在学习或游戏活动时,常常难以保持注意力
   ③与他说话时,常常心不在焉,似听非听
   ④往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)
   ⑤常常难于完成有条理的任务或其他活动
   ⑥不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避
   ⑦常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)
   ⑧很容易受外界**而分心
   ⑨在日常活动中常常丢三忘四
(2)下述多动/冲动症状中至少有6项,持续至少6个月,达到适应不良的程度,并与发育水平不相称
   ①常常手脚动个不停,或在座位上扭来扭去
   ②在教室或其他要求坐好的场合,常常擅自离开座位
   ③常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下(在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受)
   ④往往不能安静地游戏或参加业余活动
   ⑤常常一刻不停地活动,好象有个机器在驱动他
   ⑥常常话多
   ⑦常常别人问话未完即抢着回答
   ⑧在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场
   ⑨常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)
B.7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意缺陷症状
C.某些症状造成的损害至少在两种环境(例如学校或工作处和家里)出现
D.必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据
  E.排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病病(如情感障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍)引起的多动
  
ADHD有三个亚型:在(1)注意障碍症状的9条中如果符合6条以上,即可诊断注意障碍为主型;在(2)多动/冲动症状的9条中,如果符合6条以上,即可诊断多动/冲动为主型;如果两型都符合,则诊断为混合型。
确诊的其他依据
常规检查:血、尿、肝功能、心电图等;体格及神经系统检查中有可疑的问题时,应检查视觉、听力、染色体、脑电图、脑脊液检查、头颅影像学检查排除器质性疾病。
心理评定:
智力测验:常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表(WPPIS-CR)和韦氏学龄儿童智力量表(WISC-CR)。ADHD儿童大都无智力缺陷,或处于临界状态,可借此与智力低下合并的行为问题鉴别。
注意力测定:常用持续性操作测验(CPT)。ADHD、智力低下、情绪和行为障碍儿童均可出现注意持续短暂,易分散。但无特异性。
各种量表:Conners父母症状问卷、Rutter教师量表、Achenbach儿童行为量表、Achenbach教师报告表、Conners教师评定量表等。
确诊ADHD
步骤四   病因诊断
①轻微的大脑损伤;②精炼的糖和食品添加剂(如防腐剂、人工色素等);③母亲孕期吸烟、酗酒、***;④环境中的毒素(如铅中毒);⑤家族聚集性(可能有传递ADHD的基因);⑥局部的脑功能障碍(大脑前额叶发育迟缓所引起);⑦神经化学机制:与ADHD相关的关键化学物质是多巴胺和去甲肾上腺素,两者之间存在不平衡导致ADHD。ADHD患者的大脑不能有效释放和再摄取多巴胺过快,使调节控制信息不能有效发挥作用。也有学者认为ADHD儿童存在儿茶酚胺水平不足,以致脑抑制功能不足。⑧ADHD与其双亲责任角色不当和养育方式失误有关。
步骤五  临床评估
过度活动:表现为与年龄不相称的活动水平过高。部分儿童的过度活动在婴幼儿时期就已出现,表现为易兴奋,格外活泼,多哭闹,睡眠差,喂食困难,难于养成定时大小便规律;始步起往往以跑代步,并且对周围的东西非要用手触弄不可;好喧闹捣乱,好破坏等;入学后上课时小动作多,坐不稳,不停地扭动,喧闹、骚扰周围的同学;室外活动好奔跑攀爬、冒险、撩别人;在家庭中,不能静心作作业,做事唐突冒失,富有破坏性,不顾及后果。
注意力集中困难:目前有学者认为ADHD的核心症状应该是注意缺陷,它所导致的直接结果是不能有效学习。ADHD儿童在家里或课堂上往往表现注意力不集中,易被无关**吸引或好做“白日梦”,丢三忘四,遗漏作业,学绩不良。有些ADHD儿童可对特别感兴趣的事物产生较强的动机,使注意力集中的时间延长。如在看特别喜爱的动画片、玩电脑游戏等可能会有所专注。但不能因此而排除ADHD的诊断。
冲动行为:ADHD儿童往往适应新情景困难,容易过度兴奋。因此做事欠考虑,行为冲动,不顾及后果,甚至伤害他人。平常缺乏忍耐或等待,要什么非得立即满足,否则吵闹或破坏东西。
学习困难:一般而言,ADHD儿童的智力水平大都正常,注意缺陷和多动的直接结果是不能有效输入信息,从而导致学习失败。具体表现是视听辨别能力低下,手眼协调困难,短时记忆困难,可能出现写字凌乱歪扭,时间方位判断不良,辨别立体图困难,不能把握整体,精细动作如写字绘画笨拙,缺乏想象,出现类似儿童学习障碍的表现。
ADHD共患疾病:合并对立违抗性障碍:54%~93%;品行障碍:42.7%~56%;焦虑性障碍:25%~50.8%;抑郁性障碍:13%~26.8%;双相情感障碍:22%;学习障碍:合并率10%~92%;抽动障碍:35%~90%。
[治疗程序]
心理治疗
家庭、儿童门诊以及学校三方面结合进行才能效果突出和疗效稳固。研究证明,药物结合行为矫治比单独应用药物的效果要好得多。训练ADHD儿童的自我控制,自我制导,多加思考和提高解决问题的能力。让患儿将不满情绪或对事物的不满全讲出来,大人在旁边注意聆听并给予分析,对的加以肯定,错的加以指导纠正,使患儿心情舒畅,能同大人融洽相处和相互合作。利用适当机会让患儿多做户外活动,使部分旺盛的精力宣泄出来,再回到课堂或做作业就会安静许多。应同时对患儿的双亲进行心理咨询,如征得教师的理解与参与,效果会更好。重视正面强化教育,以多理解和鼓励为主,鼓励患儿参加有规则的活动,按时作息,保证充足睡眠和合理营养。
药物治疗由于ADHD已证实是有大脑神经递质***的脑病,大量的研究和临床实践已证实药物治疗是最佳选择。
派甲酯(利他林):为首选药物。利他林可抑制突触前神经元对神经递质的再摄取,使其在突触间隙中停留时间延长及增加这些递质的释放。常从5mg,每日2次或三次开始,3~5天加5mg,直到加至有效量或出现严重副作用时停住。早、中、晚的量呈递减的关系,经典模式:早20mg、中15mg、晚10mg;有的患儿10mg、5mg、2.5mg也可达到很好的疗效。专注达(盐酸哌甲酯的缓释剂),每日一次口服治疗,疗效可以维持12小时,轻者服药6个月~1年,重者疗程3~5年,不良反应有失眠、厌食、体重暂时下降等。
托莫西汀(择思达):起始剂量为0.8mg/(kg·d ) ,每日晨服1次,中午加服空胶囊;用药第1、2 周末时根据临床反应及耐受性调整药物剂量,托莫西汀剂量可调整至1.2 或1. 8mg/(kg·d )。托莫西汀为一种选择性突触前膜去甲肾上腺素转运体的强效抑制剂,能增强去甲肾上腺素的翻转效应,可有效治疗儿童、青少年及成人ADHD,疗效与传统的派甲酯相当,且副反应小、安全性好,没有滥用的风险。托莫西汀较常见的副作用为食欲下降和嗜睡。
**:在服用派甲酯疗效不显著时,可改用**。剂量为2.25mg/kg,因此药可能导致肝功能衰竭和死亡,有报道已禁止使用。
三环类抗抑郁药:常用的有丙咪嗪、去甲丙咪嗪。丙咪嗪对伴有焦虑和抑郁的ADHD比较适宜。剂量自每日早晚各12.5mg开始,如疗效不明显,则加至早晚各25mg,总量不超过50mg/d。副作用较多,且有引起猝死的报道,故需在医师观察下服用。
α受体拮抗剂: 一般选用可乐定。该药作用于蓝斑部位去甲肾上腺素神经元突触前受体,对Tourette综合症和ADHD均有效,尤其适用于两者同时存在的病儿。剂量开始为0.05mg/d,以后缓慢加量至0.15~0.3mg/d,分3次服用。偶有低血压、嗜睡、头痛腹痛等副作用。
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1.利他林可促发习惯性抽搐,因此家史中有患Tourette综合征者慎用。长时程,大剂量使用利他林时可抑制食欲和小儿生长,所以要掌握好适宜的全年总剂量。禁用苯**类药物,因可使症状加重。6岁以下小儿应以教育为主,尽量少服药物。
2.关于幼儿的诊断:由于注意力不集中、任性冲动、好动是大多数2~5岁儿童的日常行为, 3~4岁儿童即使其症状的频度和严重程度达到足以诊断ADHD,诊断也应慎重。但过分的冲动、注意不集中会影响亲子关系,阻碍儿童的认知功能和社会化的发展,因此近年来强调早期诊断的必要性。对于“与年龄发育不相称”的活动过度和冲动、缺乏自控;症状的持续存在,而且症状出现在家庭以外的多种场合;症状表现在父母以外的人面前,严重影响其社交、教育或家庭管理,常符合DSM-IV多动-冲动为主型的应诊断ADHD。
3.青少年的诊断:虽然随着年龄的增长,40%至50%多动儿童的行为会逐渐改善甚至消失,但多动症少年的行为表现会继续干扰正常的发展,导致显著的心理异常,有些患儿常常以学习困难、对立违抗为主诉。追溯病史,这些儿童早期可表现为典型的多动;突出表现:注意集中困难,内心不安宁、坐不住,情绪不稳,对一些不愉快的**会作出过分反应。常符合DSM-IV注意缺陷为主型。
4.女孩的诊断:临床资料发现男:女为4~9:1。这种低就诊比例反映出家长和教师对女性ADHD症状的认识不足,女孩有更多的认知损害,阅读水平低、社会功能有更多的损害;多动症状少;注意障碍突出;伴随品行问题者较少;伴随的情绪问题较多;伴随的学习困难相对多。常符合DSM-IV注意缺陷为主型。

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发表于 2018-10-18 10:31 | 显示全部楼层
学习了,谢谢
发表于 2018-11-28 12:11 | 显示全部楼层
现在这种情况的宝宝很多,要引起重视

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-3-12 13:28 | 显示全部楼层
多动症无小事,建议早期治疗,以免影响孩子的学习成绩,影响人生

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2020-1-16 12:22 | 显示全部楼层
很全面,学习了。我想现在多动症比较高发,除了大脑里缺乏某种神经递质,跟环境污染,教养方式,是否也存在一定关系。
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