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[病案讨论] 发热、咳嗽11天(大叶肺炎 肺炎支原体肺炎)

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发表于 2018-10-16 12:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 别看资料 于 2018-11-13 07:26 编辑

性别: 男 年龄: 9 岁主诉: 发热、咳嗽11天
现病史: 患儿于11天前开始无明显诱因出现发热,体温波动于39.1~39.6度,没在意在家中口服药物(名不详细)无好转,继而出现咳嗽在到当地医院治疗(具体药不详细)咳嗽无好转,体温仍高还是38.2度~39.6度,后换另外一家医院治疗5天还是无好转,有痰,白色粘稠,为系统治疗来院。病来食欲,正常二便正常。无恶心、呕吐、无乏力。
既往史: 既往体健。无肝炎等传染病史接触史。按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破及麻疹疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏
体格检查: T 39.5℃ P100次/分 R30次/分 .神志清,精神可,发育正常,营养好。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,咽部无充,双扁桃体一度肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双肺呼吸音粗,无干罗音,心脏理诊未见异常。腹软,肝脾不大,全腹无压痛及反跳痛,未及包块,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双下肢无水肿,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,病理反射未引出。
辅助检查:
血常规WBC8.50×10^9/L, L:25%,N:75%,HB:120×10^9/L,PLT:520×10^9/L
CRP:4.5mg/l,
支原体1:40(阴性),
肝功、心功、肾功正常、甲功正常、血糖正常。
胸部CT第一次及本次检查见片
PPD试验阴性
初步诊断:
发热原因待查
肺炎
讨论内容:
1、可能性的疾病?
2、持续发热的原因是什么如何解决


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发表于 2018-10-17 19:41 | 显示全部楼层
西医诊断:肺炎扁桃体炎,治疗采用敏感抗生素,氨溴索等。
中医诊断:寒包火型咳嗽。此类咳嗽容易误诊,只见到外部寒象,加上白色痰,容易诊断为风寒咳嗽。
此类咳嗽为内热外寒,寒包火型咳嗽,有部分可检出支原体感染,长期发热咳嗽,久治不愈。
肺部有痰,痰黏,不易咳出,是咳嗽发生的原因。就痰黏可知有肺热在内。输液会加重外寒,内热不得宣散,所以效果不佳。中成药可以用连花清瘟胶囊或抗病毒口服液,清肺化痰丸合用。主要是要清热化痰凉血。

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 楼主| 发表于 2018-11-13 07:26 | 显示全部楼层
最后诊断:
大叶肺炎
肺炎支原体肺炎
诊断依据:
1、9岁男孩,以发热、咳嗽为主证
2、体征不明显
3、常规检查及治疗效果不佳
4、病程进展:CT显示炎症灶在扩大、复查支原体阳性
5、支原体治疗有效果
持续发热的原因分析:
1、疾病本身进展
2、治疗药物选择不正确或耐药
3、非正规治疗间断用了激素类药物

6 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

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发表于 2019-3-12 13:29 | 显示全部楼层
这种情况可以配合中医治疗,按照中医温病治疗效果很好。

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