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本期我们将围绕胆囊疾病展开我们的话题，希望能解答你所关心的问题。本期邀请的专家为第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科主任张永杰教授，他将为我们较为详细地讲讲胆囊结石的治疗理念和治疗策略。
1.胆囊炎、胆囊结石是一个常见病、多发病。它的发生率可以高达10%，在60岁的人（及）60岁以上的人里面可以达到20%。
2.胆囊结石的发生有几个相关因素：结构、代谢、炎症和遗传。
3.胆囊结石造成的后果相当严重的后果：胆囊穿孔，胆源性胰腺炎，慢性的可造成胆囊萎缩。
4.胆囊炎、胆囊结石跟胆囊癌有一个特别密切的相关性。
5.现在全世界公认的一个治疗胆囊炎胆囊结石的一个策略就是胆囊切除。
6.在手术治疗胆囊结石方面，应采取胆囊切除的手术彻底解决问题。
7.保胆取石的方法不可取，因为保胆取石没有完全解决问题，并且在若干年后有癌变的概率。
完整精彩内容 问题 现在人们的生活水平越来越高，胆囊结石的发病率也随之提高。请问胆囊结石治疗方面您有些什么理念？您能不能谈一下您的看法？
胆囊炎、胆囊结石是一个常见病、多发病。有一个简单的统计数字，就是在人群当中，它的发生率可以高达10%，在60岁的人（及）60岁以上的人里面可以达到20%。所以它会随着生活水平的改善，它是越来越多的一个情况。
讲到胆囊结石的治疗，我们首先得了解胆囊为什么会长结石？一个好好的人怎么会突然胆囊内长石头了呢？ 根据目前的研究，胆囊结石的发生有几个相关的因素。
第一个是它的结构的因素。我们胆囊有个胆囊管，然后汇合到这个肝总管里面去。这个结构上如果发生变异了、异常了以后的话，它可能胆汁排出就障碍了。然后胆汁容易堆积在胆囊里边，淤积在胆囊里边，然后它会容易沉淀，然后形成结石。一个结构的问题。 第二个是个代谢的问题。其实很多的胆囊结石都是胆固醇相关的问题。为什么生活水平高了容易长胆囊结石呢，就是因为高脂肪高蛋白的摄入多了以后，它（胆汁）排出的也多了，它容易在胆汁里边结晶析出沉淀，然后形成结石。这个代谢的问题。 第三个是个炎症的问题，由于种种原因它可以有胆囊炎。学术上有一句话叫胆囊炎和胆囊结石是互为因果的，就有了结石就会有胆囊炎，那么有了胆囊炎的病人也容易长胆囊结石。比如说一些肝脏不好的人，有肝硬化的病人，他/她的胆囊的功能和炎症是存在的，这种病人也容易长胆囊结石。 还有一个就是一个家族聚集倾向，就是说可能跟遗传性因素相关，就有的家庭里边家属里边，很多人父母兄弟姐妹都长胆结石，这可能是一个遗传相关的因素。这是一个目前了解的一个基本状态。 但是到今天为止，关于胆囊炎胆囊结石的具体形成原因没有结论，所以它是一个很复杂的一个因素。从成石的角度来讲的话，它是一个特别复杂的一个因素。
但是胆囊结石的后果是非常严重的，它会造成一个急性发作。腹痛，肩背部放射（痛）、发烧，它严重的话可以造成胆囊穿孔。胆囊结石有的时候会把这个胆囊壁烂穿掉，跑到肠子里边，跑到胆管里边去，它还可以造成胆源性胰腺炎。慢性的病人可以造成胆囊的萎缩。
最糟糕的是胆囊炎、胆囊结石跟胆囊癌有一个特别密切的相关性。这是我们临床上特别不愿意看到的一个情况，因为胆囊癌的恶性程度极高。所以这里边来讲的话，它又跟胆囊结石有这么密切的相关性。而且我们人群当中胆囊结石的基数又这么大。
还有一个问题就是胆囊癌目前没有早期发现的有效手段，往往病人一来就是晚期的，而且它的治疗效果又很差。这么说吧一个胆囊癌的病人，就算你做了手术，可能做很大的手术，他/她能活多久？没法预判。有的病人大概很短的时间，半年一年两年就结束了，而胆囊结石本身是一个特别容易解决的问题。 如果因为一个理念的偏差造成一个胆囊癌的后果以后，这个是非常遗憾的事情。所以我们特别重视胆囊炎胆囊结石的治疗的理念，最核心的这个点就在这，不要因为一个本来很容易处理的问题，你没有及时处理而导致一个不可收场的结果。 下面来讲的话，我们就谈到胆囊炎胆囊结石到底应该怎么治疗它才合理？ 这里边有两个问题我觉得尤其是社会大众要了解的。一个有问题的胆囊，一个有病的胆囊，一个已经成为病灶的胆囊。从现有的医疗原则来讲，要对它进行一个有效的彻底的一个干预。
现在全世界公认的一个治疗胆囊炎胆囊结石的一个策略就是胆囊切除。因为胆囊切除，你把它的病灶都去掉了，把它的后果这些东西都解决了，而且最大的一个的有利的地方就是你规避了一个将来出现胆囊癌的风险。这里要告诉大家一个数字，就是胆囊癌和胆囊炎、胆囊结石的相关性有多少呢？ 按照文献的报道，大概在90%左右的相关性，就是有90%的胆囊癌，都跟胆囊炎、胆囊结石是相关的。这是很高很高的一个比例。大家一定要了解这个情况，重视它。
那么胆囊切除来讲的话，现在是一个非常常规的一个手术治疗，它总体是安全的。它的这个操作已经程序化流程化了，而且现在就是一些县级的医院，甚至一些乡镇医院也都可以完成这个手术。 而且现在腔镜的发展已经很快了，腹腔镜打几个洞，把胆囊拿掉，就可以解决这个问题了。当然胆囊切除本身不是一点问题都没有的，因为它毕竟是一个手术，手术就可能带来一些手术相关的一些并发症的事情。 比如说会不会出血啊？比如说一些特殊的有结构变异的胆囊，做手术的时候，如果种种原因会不会出现胆管损伤？而且出现胆管损伤以后的话，它的效果就非常非常地麻烦，就是后果就有可能非常麻烦，可能出现黄疸、发烧、疼痛等等一系列的问题。 关于胆管损伤的这个预防和修复，这是一个非常大的话题。我们这里来讲的话呢不太谈它。
这里我要跟大家分享一点我的观点，就是我们国内目前有一部分医生在力主保胆手术，他这个宣传的点非常好，口号非常好：我保留了一个有一个正常的胆囊，帮你石头解决了。 其实这一点来讲的话，在全世界的学术圈子里边是不认可的。这么说吧，全世界200多个国家（或地区），目前只有中国的这一部分的外科医生或者内科医生在鼓动大家保胆取石，而且声势做的非常大。其实这里边是从道理上是没有它的合理性的。 我刚才讲了胆囊结石形成的几个因素。你只是把一个石头拿掉了，你没有改变它的结构，没有改变它的代谢，没有改变它的遗传，也没有改变它的炎症的状态。你就说这个问题解决了，说是我需用药物来预防。这个。。。这有很多，而且它是没有经过这个严格的科学对比，没有这个对比研究的。 保胆取石我给大家讲点历史，它在50年前就开始做了，不是现在才有的。而且中国也做，外国也做。中国和外国当时做的结论都是否定的，保胆取石是不可取的。 我们现在这帮同行们，他给冠了一个新式保胆取石，就是器械方面，但是道理没变。他说我取得更赶紧了。但是你如果真正见过那个保胆取石来讲的话，你会发现这个取石过程当中对胆囊黏膜造成损伤。然后罗阿氏窦里边的那些残留的那些细渣滓（也没法完全处理）。 它其实还是一个不完全的一个治疗过程。你就说他这个问题解决了吗？所以我觉得这里边来讲的话，大家还是要科学地理性地来看待这个问题。 为什么全世界其他的国家（或地区）都不做保胆取石，只有中国人做？有一个很有意思的现象，在我们国内，这些大的著名的三甲医院都不做保胆取石。这些人都不懂嘛？都不讲科学原则吗？这是一个很简单的一个道理在里面。 我想这里面就是因为什么呢？这些大的医院他不做，就是因为他从道理上从理论上他是说不通的。所以我想我们可能大家要有一些这个基本的医疗常识，一个问题的解决，一定要从根本上去解决它。你同样一个手术的方式，而且做了一个不彻底的手术，不彻底的一个治疗。你就说这个问题解决了，而且是大张旗鼓地说，这个我认为是有问题的。 从我们医疗的环境当中来讲的话，我觉得尤其我们广大的医生同道一定要有一个科学的态度，要有证据的意识，我曾经跟我们国内推广保胆的主要的人物沟通过。 我说你叫你一个年轻医生，从现在开始，用研究的方法来追踪保胆的实际结果，30年。观察3-5年没用的，因为一个胆囊疾病是个良性病，这个人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你说我3-5年没有复发，这个保胆就成立了，不成立。30年。基本可以说话了。但这个事，我们国内的问题，有谁能真正静下心来，30年以后再回答这个问题，因为我刚才讲了50年前这个工作做过了，结论是否定的。
为什么现在这么多的人又被引导到这个道路上来了呢？我个人认为这里边是有非常严重的医疗原则的问题的，我是坚决反对所谓的保胆取石，不管是新式的还是老式的。因为我们也见到过了保胆取石以后病人出现胆囊癌的病例了。 我刚才讲过的胆囊癌是多么可怕。一个外科医生，如果他/她是治疗过胆囊癌的，他/她就知道胆囊癌这个毛病有多么可怕。我们其实不应该光讲比例，这个比例数很小，对一个个体来讲，他/她就是100%。 我们讲现在换位思考。我如果是那个病人，本来我可以很好解决问题，结果发生了一个胆囊癌变了，那你就面临画句号了。谁愿意遇到这样的事？所以我就说我们讲这个什么叫同理心啊，什么叫换位思考？ 我问过我们的医生同道们，我说如果是你的至爱亲朋，你会怎么选择？在你不懂道理的时候，你可能你是无知的。但是你了解这个基本的科学原理以后，你再去这样做，为什么？ 所以我想这个问题，胆囊炎、胆囊结石至少在目前来讲，它的治疗上，外科手术，胆囊切除仍然是全世界公认的一个最基本的原则。而保胆取石并没有它的合理性，也没有证据证明它的科学性。所以这里边来讲的话，我想大家还是要有一个比较清晰的认识，理性地来看待这个问题。
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发表于 2018-9-27 21:05
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